王朝迅

【摘要】目的：探討2型糖尿?。═2DM）與甲狀腺結(jié)節(jié)之間的相關(guān)性。方法：以528例住院T2DM患者為研究對(duì)象，回顧分析其體質(zhì)指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、HOMA-IR以及甲狀腺彩超檢查的結(jié)果，并按肥胖、糖尿病病程、性別、年齡、血糖控制水平分析各亞組的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生情況，同時(shí)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：T2DM患者總甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為64.39％，單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)分別為35.00%、65.00%，女（74.62%）多于男（57.87%）（P<0.05）。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率不隨病程增加而增加（P>0.05），但隨年齡增加而增加，老年組（74.60%）明顯高于非老年組（53.29%）（P<0.05），肥胖亞組（68.10%）高于非肥胖亞組（61.49%），但尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HbA1C≥7.0%亞組患病率（65.25%）較HbA1C<7.0%亞組（61.72%）亦無(wú)明顯增加（P>0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與年齡、BMI、FPG、HOMA-IR獨(dú)立相關(guān)（β=1.32，OR=3.46；β=0.58，OR=2.37；β=0.61，OR=2.45；β=0.34，OR=1.87；P<0.05）。結(jié)論：T2DM患者的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高，年齡、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖和胰島素抵抗可能是T2DM患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。臨床實(shí)踐中，甲狀腺結(jié)節(jié)篩查應(yīng)作為2型糖尿病患者的常規(guī)檢查，尤其對(duì)于肥胖的老年2型糖尿病患者。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿??；甲狀腺結(jié)節(jié)；肥胖；胰島素抵抗

研究表明，2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）與甲狀腺疾病的發(fā)生聯(lián)系密切[1-2]。本文就T2DM與甲狀腺結(jié)節(jié)之間的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在揭示兩者之間的關(guān)聯(lián)性，重視T2DM患者的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查，為進(jìn)一步探討兩者之間聯(lián)系機(jī)制及甲狀腺結(jié)節(jié)診治奠定基礎(chǔ)。

1資料與方法

1.1一般資料2010年6月-2012年5月于上海市浦東醫(yī)院內(nèi)分泌科住院T2DM患者528例，年齡16～87歲，平均（60.2±11.8）歲，其中男197例，女331例，糖尿病病程1周～35年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有甲狀腺病史（甲狀腺結(jié)節(jié)之外）；（2）服用甲狀腺激素者；（3）頸部照射史；（4）其他內(nèi)分泌疾病及自身免疫疾病病史；（5）既往嚴(yán)重神經(jīng)、精神疾病和重要臟器功能受損及腫瘤病史的患者。

1.2方法與分組（1）診斷與分組標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，BMI≥25kg/m2為肥胖亞組，BMI<25kg/m2為非肥胖亞組；病程按照<1年、1～10年、10～20年、≥20年為四個(gè)亞組；年齡按照老年（≥60歲）、非老年組（<60歲）兩種亞組進(jìn)行分析；HbA1c≥7.0%為血糖控制不佳的亞組標(biāo)準(zhǔn)，HbA1c<7.0%則為血糖控制理想亞組；（2）回顧T2DM患者的臨床資料，包括入院病史、糖尿病病程、性別、年齡、身高、體重以及空腹血糖（FPG）、胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。血清標(biāo)本采集要求隔夜空腹8～10h，由檢驗(yàn)科檢測(cè)。體質(zhì)指數(shù)[BMI=體重（kg）/身高2（m2）]；采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法計(jì)算HOMA-IR，HOMA-IR=空腹胰島素（mU/L）×空腹血漿葡萄糖（mmol/L）/22.5。所有患者均行甲狀腺彩超檢查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)部位、大小、數(shù)量、回聲、邊界、鈣化等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，HOMA-IR取自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換成正態(tài)分布資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；率的組間比較用字2檢驗(yàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與相關(guān)因素之間的關(guān)系分析用多因素Logistic分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1甲狀腺B超結(jié)果和結(jié)節(jié)發(fā)病率在528例T2DM患者中，340例發(fā)現(xiàn)伴有甲狀腺結(jié)節(jié)，占64.39%，其中單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)分別為119例（35%）和221例（65%）。按結(jié)節(jié)發(fā)病部位，單側(cè)結(jié)節(jié)114例（左46例，右68例），雙側(cè)結(jié)節(jié)226例；按照結(jié)節(jié)大小分，直徑≥1cm者126例，直徑<1cm者214例；按結(jié)節(jié)性質(zhì)分，低回聲為主184例，混合回聲83例，鈣化36例，無(wú)回聲24例，腺瘤樣結(jié)節(jié)13例。

114例男性和247例女性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，患病率分別為57.87%和74.62%（字2=16.031，P=0.000）；按照年齡亞組分析，≥60歲老人共374例，老年亞組和非老年亞組的甲狀腺結(jié)節(jié)人數(shù)分別為279例和81例，各占74.60%和53.29%（字2=24.340，P=0.000）；就病程亞組而言，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率無(wú)明顯增加趨勢(shì)（P>0.05）；肥胖亞組232例，158例發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，非肥胖亞組296例，182例發(fā)現(xiàn)患有甲狀腺結(jié)節(jié)，各占比例68.1%和61.49%（字2=2.484，P=0.115）；HbA1c≥7.0%的糖尿病患者有400例，261例發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，患病率為65.25%，128例HbA1c<7.0%，其甲狀腺結(jié)節(jié)患病率61.72%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示（字2=0.527，P=0.468）。

2.2Logistic多因素回歸分析以是否發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)為因變量，以性別、年齡、BMI、FPG、FINS、HbA1C和HOMA-IR為自變量進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與年齡、BMI、FPG、FINS、HOMA-IR獨(dú)立相關(guān)（β=1.32，OR=3.46；β=0.58，OR=2.37；β=0.61，OR=2.45；β=0.34，OR=1.87；P<0.05）。

3討論

近期研究表明，我國(guó)健康人群甲狀腺結(jié)節(jié)患病率17%～46.96%[3-5]。本研究針對(duì)住院2型糖尿病患者的甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病住院患者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率達(dá)64.39%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的40.37%和46.96%[2-3]，女多與男，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，老年組患病率與文獻(xiàn)的74.08%、71.65%和70.2%患病率相當(dāng)[6-8]。不同研究有不同的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率，這種差異可能與觀察人群遺傳、種族、年齡性別構(gòu)成差異、碘攝入量、放射線接觸史等有關(guān)。上述數(shù)據(jù)提示，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率隨著患者年齡增長(zhǎng)而升高，說(shuō)明年齡可是甲狀腺結(jié)節(jié)持續(xù)發(fā)展的影響因素。

研究還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率并不隨糖尿病病程延長(zhǎng)而增加或減少，肥胖程度和血糖控制好壞與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生似乎關(guān)系不大。但對(duì)是否發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的Logistic回歸分析顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與年齡、BMI、FPG、HOMA-IR獨(dú)立相關(guān)，這提示年齡、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖和胰島素抵抗可能是T2DM患者甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。有研究顯示，肥胖、胰島素抵抗患者的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率更高[3，9-10]，并認(rèn)為Insulin/IGF-1信號(hào)通路參與了促甲狀腺激素（TSH）介導(dǎo)的甲狀腺細(xì)胞增殖，而肥胖時(shí)的Leptin增加通過(guò)下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）調(diào)節(jié)垂體的TSH分泌，進(jìn)而影響甲狀腺細(xì)胞生長(zhǎng)和分化，或許這能解釋目前2型糖尿病、肥胖患者乃至代謝綜合征患者甲狀腺結(jié)節(jié)患病率較高的原因。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率增加對(duì)下一步甲狀腺癌的發(fā)生是否產(chǎn)生影響，這都需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并深入基礎(chǔ)和前瞻性研究加以證實(shí)。

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病。由于5%～10%甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中被發(fā)現(xiàn)，因此其檢查目的，就是為了排除和發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。本研究彩超結(jié)果以邊界清晰、分布不均伴低回聲、直徑小于1cm的多發(fā)雙側(cè)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，與多數(shù)研究一致，但在結(jié)節(jié)單發(fā)、多發(fā)上也有不同[4，11]，考慮主要與觀察人群及彩超標(biāo)準(zhǔn)判讀等因素所致。由于不少患者拒絕甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）的下一步診治，因此本研究沒(méi)有統(tǒng)計(jì)所發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率。

除糖尿病患者中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率高于正常人群[12]。國(guó)內(nèi)外研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患病率，是非糖尿病者的2～3倍，尤其以亞臨床甲減最常見(jiàn)[1-2]。由于甲狀腺疾病尤其甲減會(huì)加重代謝紊亂，增加心血管事件，流調(diào)亦顯示2型糖尿病是若干腫瘤（包括甲狀腺癌）的危險(xiǎn)因素，因此筆者認(rèn)為，臨床工作實(shí)踐中需要，也有必要在立足目前糖尿病和甲狀腺異常密切聯(lián)系基礎(chǔ)上，重視對(duì)2型糖尿病患者的甲狀腺結(jié)節(jié)疾病篩查，尤其是肥胖的老年患者，把甲狀腺結(jié)節(jié)篩查列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，對(duì)癌變可疑的及早行FNAC檢查或手術(shù)治療，同時(shí)密切隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)患者病情變化，以期最大程度地給予相應(yīng)治療，改善其預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1]Tamez-PérezHE，MartínezE，Quintanilla-FloresDL，etal.Therateofprimaryhypothyroidismindiabeticpatientsisgreaterthaninthenon-diabeticpopulation.Anobservationalstudy[J].MedClin（Barc），2012，138（11）：475-477.

[2]張妮婭，劉超，陸衛(wèi)平，等.糖尿病住院患者434例甲狀腺疾病患病率分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（12）：1034-1036.

[3]冷松，劉穎，趙輝，等.代謝綜合征及其組分與甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)性的研究[J].中華健康管理學(xué)雜志，2011，5（4）：211-214.

[4]喬令艷，宋心紅，林海燕，等.健康人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病情況調(diào)查[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，48（8）：5-7.

[5]馮尚勇，劉超，劉曉云，等.江蘇高淳、楚州地區(qū)社區(qū)人群甲狀腺結(jié)節(jié)流行特征研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2006，26（8）：717-720.

[6]蘇詠明，黃萍，傅明捷，等.老年2型糖尿病患者合并甲狀腺疾病的436例回顧性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（7）：25-27.

[7]臧淑妃，寧鋰，楊璐，等.老年2型糖尿病患者甲狀腺疾病的患病率調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（4）：114-116.

[8]彭玉蘭，羅燕，張衛(wèi)東，等.老年人甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺功能的相關(guān)性探討[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（4）：290-291.

[9]AyturkS，GursoyA，KutA，etal.Metabolicsyndromeanditscomponentsareassociatedwithincreasedthyroidvolumeandnoduleprevalenceinamild-to-moderateiodine-deficientarea[J].EurJEndocrinol，2009，161（4）：599-605.

[10]RezzonicoJ，RezzonicoM，PusiolE，etal.Introducingthethyroidglandasanothervictimoftheinsulinresistancesyndrome[J].Thyroid，2008，18（4）：461-464.

[11]劉星君，滕衛(wèi)平，施秉銀，等.健康成人甲狀腺結(jié)節(jié)4306例患病情況調(diào)查[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（19）：1982-1984.

[12]JunikR，KozinskiM，Debska-KozinskaK.Thyroidultrasoundindiabeticpatientswithoutovertthyroiddisease[J].ActaRadio，2006，47（7）：687-691.

（收稿日期：2012-10-19）（本文編輯：王宇）