趙瑜

【摘要】目的：觀察纖維支氣管鏡治療小兒大葉性肺炎的臨床療效。方法：2011年4月-2012年2月本科共收治小兒大葉性肺炎患者86例，將患者隨機分為兩組。對照組43例，給予常規(guī)的全身抗生素、對癥等治療；觀察組43例，在對照組的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡灌洗（BAL）治療。比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：觀察組和對照組的總有效率分別為95.35％和86.04％，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>O.05）；觀察組患者的平均咳嗽持續(xù)時間，退熱時間，肺部體征消失時間，肺部影像學(xué)陰影吸收時間，分別為（7.1±1.9）d、（5.2±2.1）d、

（10.2±1.8）d和（11.3±2.2）d，各項指標明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：纖維支氣管鏡治療小兒大葉性肺炎具有顯著的臨床療效，適合臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】小兒；大葉性肺炎；纖維支氣管鏡

近幾年來，兒童大葉性肺炎（LobarPneumonia）的發(fā)病率明顯增加，且發(fā)病年齡廣泛[1]。其病原已不再單指肺炎鏈球菌感染引起，而是由病毒、細菌、支原體混合或單一感染的多種病原體所引起的急性肺組織炎癥[2]。其具有病情重，療程長，并發(fā)癥嚴重等特點。臨床上主要應(yīng)用頭孢霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進行治療，但療效不佳。本科自2011年4月-2012年2月應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗聯(lián)合抗感染、對癥等對小兒大葉性肺炎患者43例進行了治療，并與單純?nèi)砜股?、對癥等治療的43例小兒大葉性肺炎患者的療效進行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料來自本科就診的86例患者，均符合第7版《實用兒科學(xué)》中大葉性肺炎的診斷。將86例患者隨機分為兩組，觀察組43例，對照組43例。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)及病變處肺部影像學(xué)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。

1.2診斷標準（1）臨床表現(xiàn)：患者具有發(fā)熱、劇烈性咳嗽等；（2）體格檢查：肺部叩診病變部位呈濁音或?qū)嵰?，肺部聽診患側(cè)局部呼吸音減弱；（3）肺部影像學(xué)檢查：可見病變占全肺葉或一個節(jié)段的均勻致密大片狀陰影，且除外浸潤性肺結(jié)核等所致陰影及氣管異物所致肺不張等。

1.3治療方法對照組患者僅給予全身抗生素及化痰對癥等治療；觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺泡灌洗。鏡檢方法：采用日本Olympus公司生產(chǎn)的纖維支氣管鏡，術(shù)前4～6h禁食水，術(shù)前30min肌注阿托品0.01～0.03mg/kg，術(shù)前靜脈注射咪唑安定0.1～0.3mg/kg，以減少呼吸道分泌物及鎮(zhèn)靜。應(yīng)用1％利多卡因“邊麻邊進”方法行呼吸道粘膜表面麻醉[3]，經(jīng)鼻腔通過喉、聲門，主氣管、支氣管及其亞段，到達病變部位，經(jīng)纖維支氣管鏡的活檢孔注入溫0.9%氯化鈉注射液，每次0.5ml/kg，對病變部位進行沖洗3～5次。對局部黏膜炎癥顯著的患兒給予甲硝唑、抗生素（一般為每日靜脈量的20%）沖洗[4]。每次沖洗后迅速用負壓吸引器進行抽吸。全過程用脈沖血氧計監(jiān)測血氧飽和度。灌洗后復(fù)查胸片或胸部CT，根據(jù)肺部陰影吸收情況決定是否再次行支氣管肺泡灌洗術(shù)。治療期間密切注意并記錄患者的臨床癥狀、肺部體征消失時間及其有無并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4療效標準（1）顯效：患者的體溫正常，臨床表現(xiàn)和體征明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)提示肺部陰影大部分或基本吸收；（2）有效：患者的體溫下降或正常，臨床表現(xiàn)和體征好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)提示肺部陰影有吸收；（3）無效：患者的體溫?zé)o明顯下降，臨床表現(xiàn)和體征無變化或惡化，肺部影像學(xué)提示肺部陰影無吸收或加重[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理利用SPSS11.5統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效觀察對照組總有效率為86.04％，觀察組總有效率為95.35％；觀察組高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.87，P>0.05），見表1。

2.2兩組患者平均臨床癥狀、肺部體征消失時間，肺部影像學(xué)陰影吸收時間，見表2。

3討論

大葉性肺炎是兒童時期常見的社區(qū)獲得性肺炎之一[6]，既往狹義的大葉性肺炎病原菌主要是指肺炎鏈球菌，其感染后引起的病變局限于一個或幾個肺葉的肺泡內(nèi)，引起纖維素滲出性炎癥，但抗生素廣泛應(yīng)用后，典型的大葉性肺炎已很少見到。近年來，國內(nèi)外研究報道，兒童大葉性肺炎發(fā)病率明顯增加，且發(fā)病年齡涉及廣泛，從嬰兒到年長兒均有發(fā)病[1]，肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體引起的大葉性肺炎有上升的趨勢[7]。林琴等[2]在2005年提出，廣義的大葉性肺炎已成為由細菌、支原體、病毒混合或單一感染所引起的急性肺組織炎癥。病變分布多局限于一個肺段以上的肺組織，可為大葉性，也可為節(jié)段性。目前小兒大葉性肺炎的治療方面多以頭孢霉素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，如果僅以全身抗生素及對癥治療，病情遷延反復(fù)，療效差，療程長，其中最常見的并發(fā)癥有肺實變、肺不張、炎性肉芽腫的形成，甚至肺纖維化。需早期采用支氣管肺泡灌洗術(shù)，才能達到滿意的治療效果[8]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的總有效率分別為95.35％和86.04％，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明纖維支氣管鏡聯(lián)合全身抗感染、對癥治療和僅以全身抗感染、對癥治療均有很好的臨床療效。其于楊潔、吳澄清研究的支原體感染引起的大葉性肺炎的治療是一致的[11]。但從本組研究發(fā)現(xiàn)纖維支氣管鏡灌洗組平均咳嗽持續(xù)時間，退熱時間，肺部體征消失時間，肺部影像學(xué)陰影吸收時間，明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其原因分析可能為，小兒大葉性肺炎目前認為是由于病原體本身及其激發(fā)的免疫反應(yīng)共同所致。筆者發(fā)現(xiàn)重癥大葉性肺炎有時C反應(yīng)蛋白及外周血白細胞明顯增高，提示出現(xiàn)較強烈的炎癥反應(yīng)。因病原體感染后其病變部位主要在氣管到呼吸性細支氣管上皮細胞，異性蛋白使病原體黏附在呼吸道上皮，使纖毛功能障礙，大量黏液分泌物堵塞管腔引起局部段支氣管的通氣不暢；加之支氣管上皮細胞壞死脫落，導(dǎo)致管腔開口的炎性狹窄，管壁黏膜小結(jié)節(jié)樣突起，甚至形成肉芽腫。因此大葉性肺炎患兒常有發(fā)熱和劇烈咳嗽，肺部體檢呼吸音減低等臨床表現(xiàn)，胸部X線或胸部CT出現(xiàn)肺實變、肺不張，進一步可出現(xiàn)馬賽克灌注征、支氣管擴張、毛玻璃陰影等閉塞性細支氣管炎，肺纖維化的影像學(xué)特點。所以建議早期使用纖維支氣管鏡灌洗治療。纖維支氣管鏡早期治療可直接達到病灶部位，清理痰液、黏液栓及肉芽壞死組織，解除支氣管阻塞，并在病灶部位注入抗生素及祛痰劑，使藥物在病灶部位達到有效濃度，減少炎癥反應(yīng)，促進了肺部炎癥的吸收，縮短病程，并有效減少了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。本組有2例患兒纖維支氣管鏡檢查分別在左下葉外基底段和右上葉尖段支氣管開口處發(fā)現(xiàn)新生息肉樣肉芽腫，活檢見大量柱狀七皮細胞和中性粒細胞，并可見增生黏液腺，予全身抗感染治療的同時給予纖維支氣管鏡灌洗、局部治療4次，6d后體溫降至正常，10d后復(fù)查胸部CT肺部陰影明顯吸收，15d后復(fù)查纖維支氣管鏡，管腔通暢，新生物消失。

綜上所述，小兒大葉性肺炎早期采用纖維支氣管鏡灌洗治療，可縮短本病的療程，減輕臨床癥狀，降低嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，對肺結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)有重要的臨床意義，也為臨床治療小兒大葉性肺炎新的治療模式和診療規(guī)范的研究打下良好的基礎(chǔ)。

參考文獻

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（收稿日期：2012-10-17）（本文編輯：車艷）