肖德勇　張小軍　鄭廣順　欒曉祖　邱曉毅

【摘要】目的：研究超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血的有效性和優(yōu)越性。方法：采用超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血35例（顯微組），傳統(tǒng)開顱手術治療32例（開顱組），比較兩種手術方式的療效。結果：顯微組較開顱組術后恢復優(yōu)良率明顯升高，再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。結論：超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血，手術創(chuàng)傷小，止血可靠，并發(fā)癥少，術后神經功能恢復好，是治療高血壓腦出血的有效方法。

【關鍵詞】高血壓腦出血；超早期；顯微手術

高血壓腦出血是神經外科常見病，具有較高的死亡率和致殘率。本科自2007年9月-2011年12月采取超早期（發(fā)病6h內）小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血35例，并與行傳統(tǒng)開顱手術的32例患者進行對比研究，顯示了出顯微手術的優(yōu)越性。

1資料與方法

1.1一般資料所有病例均為急診住院，經頭顱CT證實腦出血，符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的診斷標準[1]。顯微手術組35例，男21例，女14例，年齡42～80歲，平均（59.4±12.6）歲。傳統(tǒng)開顱組32例，男22例，女10例，年齡34～77歲，平均（58.2±13.4）歲。按術前臨床意識狀況分級[2]，顯微組Ⅰ級（清醒或嗜睡）2例，Ⅱ級（嗜睡或朦朧）8例，Ⅲ（淺昏迷）19例，Ⅳ級（昏迷）5例，Ⅴ級（深昏迷）1例。開顱組Ⅰ級1例，Ⅱ級5例，Ⅲ17例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。

1.2CT表現(xiàn)出血部位：顯微組基底節(jié)區(qū)25例，丘腦6例，腦葉4例，其中破入腦室內8例；開顱組基底節(jié)區(qū)24例，丘腦6例，腦葉2例，其中破入腦室內11例。出血量按多田公式計算，顯微組：30～50ml11例，51～80ml20例，>80ml4例；開顱組：30～50ml8例，51～80ml17例，>80ml7例。

兩組在性別、年齡、意識狀態(tài)、出血部位及出血量等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3手術方法顯微組：全麻下取顳葉耳前直切口或小拐杖切口，切開顳肌達顱骨，乳突牽開器撐開，顱骨鉆洞后用銑刀形成小骨窗，約3.0cm×3.0cm，十字切開硬腦膜，用腦針穿刺血腫定位并徐徐抽出部分不凝血后，在手術顯微鏡下行皮層造瘺，一般取顳中回或顳上回切口，個別經側裂島葉人路，進入血腫腔清除血腫，先中央部，后周邊部，盡量尋找出血點并予以弱電凝止血。對破入腦室者，盡量清除堵塞腦室的血塊。鏡下徹底或大部分（2/3以上）清除血腫，觀察無活動性出血，顱壓下降滿意，生理鹽水反復沖洗血腫腔，常規(guī)放置引流管及關顱。術畢顱壓仍略高者，可適當擴大骨窗達中顱窩底。傳統(tǒng)開顱組：在全麻下行骨瓣開顱血腫清除，根據血腫清除后腦壓情況決定是否行去骨瓣減壓，血腫腔置管引流，術后24～72h內拔除引流管。兩組術后均常規(guī)予以監(jiān)控血壓、血糖，降顱壓，防治感染，防治應激性潰瘍，維持水電平衡，神經營養(yǎng)等綜合治療。

1.4療效評價（1）分別觀察兩組的術后血腫清除率、再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）采用術后3個月日常生活能力（ADL）分級法[2]：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為稍需別人幫助，扶杖可行；Ⅳ級為臥床，但保留意識；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)或死亡。將ADLⅠ～Ⅲ級視為術后恢復優(yōu)良，分別計算恢復優(yōu)良率及病死率。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較用成組設計的t檢驗，計數資料作字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

顯微組中血腫完全清除27例，大部分清除8例；對照組中血腫完全清除23例，大部分清除7例，部分清除2例。兩組血腫清除率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。顯微組術后再出血2例；并發(fā)肺部感染3例，消化道出血3例，腦梗死1例；術后3個月死亡5例，生存30例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ27例（77.1%）。開顱組術后再出血5例；并發(fā)肺部感染6例，消化道出血8例，腦梗死2例，顱內感染1例；術后3個月死亡7例，生存25例，其中ADL分級為Ⅰ～Ⅲ17例（53.1%）。兩組術后死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后3個月恢復優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），顯微組優(yōu)于開顱組（表1）。

3討論

3.1超早期小骨窗顯微手術的優(yōu)越性及可行性本組研究結果發(fā)現(xiàn)，超早期小骨窗顯微手術治療與傳統(tǒng)開顱手術比較，術后再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率及遠期（術后3個月）效果均有顯著的改善，顯示出前者在提高患者遠期生存質量的優(yōu)越性。分析認為與超早期小骨窗顯微手術的下述優(yōu)點有關。（1）超早期在腦組織不可逆損害形成之前進行血腫清除，最大限度降低腦組織的繼發(fā)性損害，減少并發(fā)癥發(fā)生，使意識障礙及神經功能盡早恢復；（2）在顯微鏡直視下清除血腫，照明良好，術野更清晰，可準確區(qū)分血腫與腦組織邊界，清楚辨認穿通血管，止血確實、可靠，減少盲目電凝的副損傷；（3）開關顱時間短，減壓迅速，創(chuàng)傷小，全身的應激反應較輕；（4）必要時可向中顱底適當擴大骨窗，有顳肌下減壓作用；（5）微創(chuàng)的理念，腦組織損傷小，對破入腦室的血腫，也能鏡下清除。

現(xiàn)代醫(yī)療急救體系的完善和微創(chuàng)顯微外科的發(fā)展，為高血壓腦出血的超早期顯微手術創(chuàng)造了條件。高血壓腦出血多見于老年人，大多數位于基底節(jié)區(qū)，常伴有腦萎縮，與腦挫裂傷比較，同等血腫量繼發(fā)的腦水腫及顱內壓增高程度較輕，故一般在明顯的繼發(fā)性損傷出現(xiàn)之前，予以清除血腫及顳肌下減壓，可以達到手術效果。即使腦疝早期，也可以考慮采用此術式，對術中需改行減壓手術，擴大骨窗即可完成。

3.2超早期小骨窗顯微手術的適應證高血壓腦出血手術治療的時機和方式，目前仍有爭議。許多學者認為，高血壓腦出血病情復雜，應根據患者病情、起病情況、血腫大小、部位、形成速度，以及全身一般狀況等具體分析，綜合考慮，采用個體化治療方案[3-4]。對于超早期小骨窗顯微手術治療，筆者認為下列情況可以考慮：（1）血腫量>30ml，臨床分級Ⅰ～Ⅲ級；（2）臨床意識分級達Ⅳ級，但起病并非急驟，即使處于腦疝早期或腦疝前兆也可考慮，血腫量并非主要考慮因素；（3）入院時發(fā)病不超過6h，不伴有凝血功能障礙或其他重要臟器功能不全。當然，對于病情迅速惡化、中線明顯移位、術前昏迷較深，或已腦疝中晚期的患者，仍需考慮行大骨瓣開顱手術，同時去骨瓣減壓。雖然部分臨床癥狀輕、血腫量小或中等的病例可以選擇立體定向手術，但后者需在腦出血已經停止、血腫穩(wěn)定后方可考慮，不適合于血腫量較大、腦疝的患者，且未止血，再出血風險較高，部分患者可能會錯過救治機會或預后下降，部分尚需輔助使用“尿激酶”，增加再出血及顱內感染機會。

3.3小骨窗顯微手術的方式及注意點高血壓腦出血的小骨窗顯微手術中，皮層切口有經顳回造瘺、經側裂島葉入路。筆者的經驗，經顳中回或顳上回皮層造瘺，操作簡單，對側裂血供騷擾少，且骨窗較低，有利于中腦水平的減壓；經側裂島葉入路，需要術者掌握熟練的血管顯微手術技巧，術中須避免對大腦中動脈、側裂靜脈、及供應基底核區(qū)的豆紋動脈損傷，有增加腦血管痙攣及術后皮層功能障礙的風險。文獻報道，側裂內的大腦中動脈分支供應包括軀體運動、軀體感覺和語言等大腦重要的功能區(qū)[5]，經外側裂-腦島入路可能更適用于血腫靠前或經額角破入腦室鑄型的患者。

傳統(tǒng)觀點認為，只要大部分清除血腫達到減壓效果即可完成手術，對血腫壁不易吸除的血凝塊則不予處理。筆者認為，這將導致再出血風險，本組研究中，傳統(tǒng)開顱組的術后再出血率較高，也可能與這種觀念有關。因而筆者主張，術中應盡量徹底清除血腫，并對出血的責任血管可靠電凝止血，特別應注意黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，該處多為腦出血的責任血管所在。操作時動作應輕柔，在直視下準確電凝止血，術前CT示血腫呈分葉多角形，需注意多個出血點可能。雖然超早期少部分血腫尚不穩(wěn)定，但此期血腫周圍粘連尚不嚴重，在顯微鏡下一般均可滿意止血。

3.4超早期手術的目的及意義本組研究結果顯示，超早期顯微手術能明顯保護患者的神經功能，提高患者的遠期生存質量。筆者分析其原因認為，超早期手術治療能盡早、有效地減輕血腫對腦組織的壓迫，阻斷因出血而導致的惡性循環(huán)，減少繼發(fā)性損傷，有助于保護神經功能，促進患者康復。高血壓腦出血在發(fā)病后20～30min形成血腫，6～7h逐漸停止，7h后血腫周圍腦組織發(fā)生水腫、壞死及海綿樣變性等不可逆性的病理損害，并且隨著時間的延長，這種損害越嚴重[6]。血腫周圍“半暗帶”是局部血流量降低導致，若該區(qū)的腦血流得到早期恢復，其神經功能可望恢復。因此，目前多數學者[7-11]主張超早期內手術。超早期手術的目的，就是盡早清除血腫，防止再出血，降低顱內壓，打破其惡性病理生理循環(huán)，使受損的神經元有恢復的可能性，防止和減輕繼發(fā)性損害，保護半暗帶細胞，最大限度恢復正常腦功能，從而降低患者的病死率和致殘率，提高遠期生活質量[12]。

綜上所述，超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血，血腫清除徹底，止血可靠，創(chuàng)傷較小，術后再出血發(fā)生率低，并發(fā)癥少，術后遠期恢復優(yōu)良率較傳統(tǒng)開顱手術顯著，是治療高血壓腦出血有效的方法。

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（收稿日期：2012-11-07）（本文編輯：車艷）