雍其川，田發(fā)蓮，王 玲

解放軍第四醫(yī)院，青海 西寧 810007

大面積燒傷患者病情危重，機體多方面功能異常，削痂植皮手術(shù)時對麻醉要求高，且對肌松藥物使用不同于一般手術(shù)[1]，本研究通過對 50 例大面積（＞30%）燒傷患者其第 1、2、3次植皮時維庫溴銨的用量、肌松效應(yīng)、氣管插管條件分級以及血流動力學(xué)改變進行觀察比較，并與同期50例骨傷科患者以上指標(biāo)進行對比，旨在探討探討大面積燒傷患者的主要病理生理變化及肌松藥在該類患者中的臨床應(yīng)用。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2005年8月～2010年8月的大面積重度燒傷患者50例作為燒傷組，其中，男29例，女21例；年齡16～56歲，平均（34.2±14.3）歲；體重 42～72 kg，平均（56.4±12.7）kg；麻醉分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；燒傷面積均＞30%。骨傷組為同期住院的骨科創(chuàng)傷患者50例，其中，男29例，女21例；年齡15～57歲，平均（33.7±13.6）歲；體重 45～69 kg，平均（57.2±11.8）kg；麻醉分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。兩組患者在年齡、性別、麻醉分級、體重等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，所選病例無神經(jīng)肌肉疾病及未用任何影響肌松藥藥效的藥物。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前肌內(nèi)注射魯米那100 mg，東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：維庫溴銨0.1 mg/kg，咪唑安定 0.5 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg。氣管插管后控制潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）維持在 32～42 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，小劑量芬太尼間斷注入，同時吸入1.5%～2.5%異氟醚維持麻醉，根據(jù)神經(jīng)刺激器監(jiān)測結(jié)果決定肌松藥給藥時間，當(dāng)肌顫抽搐高度恢復(fù)至對照值的25%時追加注入維庫溴銨0.05 mg/kg，記錄維庫溴銨用量。

1.3 觀察指標(biāo)

①肌松藥用量。削痂，第1、2、3次植皮時的肌松藥用量。②肌松監(jiān)測。采用加速度儀在右手大拇指端固定傳感器，對尺神經(jīng)行連續(xù)4個成串刺激（TOF），測定拇內(nèi)收肌肌顫的抽搐反應(yīng)：起效時間（肌松藥推注完畢至拇內(nèi)收肌T1達最大抑制時間）；阻滯維持時間（即T1從最大抑制至恢復(fù)10%的時間）；恢復(fù)指數(shù)（T1從25%恢復(fù)至75%的時間）。③氣管插管條件。1級：聲門暴露及氣管插管過程順利，無嗆咳、肢動；2級：聲門暴露及氣管插管過程順利，稍有嗆咳、肢動；3級：聲門暴露、氣管插管過程困難，有明顯嗆咳、肢動；4級：無法進行氣管內(nèi)插管。氣管插管條件1或2級為良好，可順利插管[2]。④麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測。血流動力學(xué)指標(biāo)包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等。50 例大面積燒傷患者，根據(jù)植皮次數(shù)分別分為第1、2、3次植皮組，50例骨傷組患者為骨傷組，行上述指標(biāo)的組內(nèi)及組間比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較用方差分析，組間行成組t檢驗，等級資料用秩和檢驗，組內(nèi)兩兩比較時用Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中肌松藥用量比較

燒傷組削痂時及各次植皮所用藥量均顯著大于骨傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而燒傷組組內(nèi)藥量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中肌松藥用量比較（）

表1 兩組患者術(shù)中肌松藥用量比較（）

注：與骨傷組比較，t=4.24，aP＜0.05；t=3.85，bP＜0.05；t=3.54，cP＜0.05；t=3.21，dP＜0.05

組別 時間 例數(shù) 體重（kg）手術(shù)時間（min）藥量[μg/（kg·min）]燒傷組 削痂時第1次植皮第2次植皮第3次植皮骨傷組503625175054.2±3.254.2±3.252.2±3.751.2±3.253.7±4.290.3±11.3112.4±12.3113.3±13.2112.2±12.7112.3±11.41.32±0.34a 1.32±0.44b 1.35±0.39c 1.33±0.35d 0.41±0.13

2.2 兩組患者術(shù)中肌松效應(yīng)及氣管評估條件分級

燒傷組削痂時及各次植皮所用肌松藥起效時間顯著大于骨傷組（P＜0.05），維持時間、恢復(fù)指數(shù)均少于骨傷組（P＜0.05），氣管插管條件均較骨傷組差（P＜0.05）。而燒傷組組內(nèi)各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者肌松效應(yīng)及氣管評估條件分級（）

表2 兩組患者肌松效應(yīng)及氣管評估條件分級（）

注：與骨傷組比較，t=4.24，△P＜0.05；t=3.85，*P＜0.05；t=3.54，▲P＜0.05；t=3.21，▽P＜0.05；t=4.64，aP＜0.05；t=4.15，bP＜0.05；t=4.01，cP＜0.05；t=3.75，dP＜0.05；t=4.27，△△P＜0.05；t=4.15，**P＜0.05；t=3.74，▲▲P＜0.05；t=3.28，▽▽P＜0.05；t=5.24，eP＜0.05；t=4.85，fP＜0.05；t=4.54，gP＜0.05；t=4.45，hP＜0.05

組別 時間 例數(shù) 起效時間 維持時間 恢復(fù)指數(shù) 氣管插管條件（例）（min） （min） （min） （1/2/3/4級）燒傷組 削痂時第1次植皮第2次植皮第3次植皮骨傷組50362517507.2±1.2△7.1±1.2*7.4±1.4▲7.2±1.2▽3.2±0.522.3±5.3a 22.4±4.3b 23.3±3.9c 22.2±4.7d 39.2±6.717.3±2.8△△16.8±3.1**17.3±3.2▲▲17.3±3.3▽▽28.4±5.3（27/7/16/0）e（8/16/12/0）f（10/7/8/0）g（5/10/2/0）h（48/2/0/0）

2.3 兩組患者麻醉前后主要血流動力學(xué)指標(biāo)比較

麻醉后燒傷組、骨傷組MAP均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），下降幅度燒傷組較骨傷組明顯（P＜0.05），燒傷組SpO2明顯下降（P＜0.05），骨傷組則無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），燒傷組 HR 無明顯變化（P＞0.05），骨傷組則下降明顯（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者麻醉前后主要血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者麻醉前后主要血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與骨傷組比較，t=4.11，*P＜0.05；t=5.35，△P＜0.05；t=6.22，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 MAP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）燒傷組50骨傷組50麻醉前麻醉后前后差值t值P值麻醉前麻醉后前后差值t值P值95.3±2.480.1±2.315.2±2.1*4.23＜0.0595.5±2.185.2±3.910.3±1.24.13＜0.0592.4±7.288.5±6.33.9±1.3△2.13＞0.0593.8±5.175.2±5.518.6±2.34.18＜0.0595.2±2.388.3±3.06.9±1.3▲4.12＜0.0595.5±2.494.8±2.20.7±0.51.21＞0.05

3 討論

3.1 大面積燒傷患者的麻醉主要病理生理變化

大面積燒傷患者一般有大量體液喪失，且應(yīng)激反應(yīng)劇烈，麻醉時病理生理變化主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)與一般患者的差異[3]，因燒傷患者一般術(shù)前有大量液體丟失，盡管術(shù)前大量補液，術(shù)中仍然容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。本研究證實，同為全身麻醉，燒傷組患者麻醉后MAP、SpO2均降低較骨傷組明顯，顯示燒傷患者更容易因手術(shù)、麻醉刺激造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，而燒傷患者HR偏快，本研究中麻醉后燒傷組HR并無明顯下降，個別患者甚至出現(xiàn)HR上升，可能為血容量降低反應(yīng)性HR升高，血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況下燒傷患者對刺激更為敏感等原因所致。另外，大面積燒傷患者術(shù)中因可用皮膚少，粘貼電極貼等困難，只能使用電極針。因此，大面積燒傷患者對全麻往往提出更高的要求，需要血流動力學(xué)的更大關(guān)注和護理。

3.2 大面積燒傷患者肌松藥效應(yīng)探討

作為新一代肌松藥代表，維庫溴銨循環(huán)穩(wěn)定，肌松效應(yīng)可靠，不釋放組胺，氣管內(nèi)插管時通常予2或3倍ED95劑量以縮短起效時間[4]。成人麻醉下維庫溴銨ED95約為0.04 mg，本研究中，維庫溴銨用量3倍ED95，3 min后插管時非燒傷患者（骨傷組）大部分T1已完全抑制，96%（48/50）患者氣管插管條件評分達到1級并全部順利插管。而大面積燒傷患者在用時7 min后插管，大部分患者T1抑制仍不完全，氣道條件達到Ⅰ級者僅有50%左右，僅80%患者能行成功插管，約20%需追加肌松藥，故筆者認(rèn)為，大面積燒傷患者氣管插管時維庫溴銨用量應(yīng)增大，以縮短起效時間，進一步改善氣管插管條件。孫瑗等[5]報道，一般患者維庫溴銨恢復(fù)指數(shù)為（27.50±4.70）min，本研究中骨傷患者[（28.4±5.3）min]與之相類似。另有研究顯示，燒傷面積超過體表面積40%時對非去極化肌松藥敏感性降低，用量較常人需增大5倍左右，持續(xù)時間約為1年[4-5]，本研究結(jié)果支持該研究。本研究中燒傷面積超過體表面積30%削痂手術(shù)時維庫溴銨起效時間、恢復(fù)指數(shù)與骨傷組患者已有顯著差異。本研究中，兩組患者阻滯維持時間（T1＜10%可滿足手術(shù)肌松要求）也有明顯差異，臨床可參考，作為大面積燒傷患者和非燒傷患者非去極化肌松藥的追加時間（靜注或微泵開始輸注），避免插管后過早追加造成浪費。

3.3 大面積燒傷患者肌松藥用量分析

前已述及，燒傷可引起機體血流動力學(xué)改變，實際上，因為血流動力學(xué)的變化，燒傷患者還有繼發(fā)肝腎功能損害、酸堿電解質(zhì)失調(diào)等多方面變化，這些都對臨床麻醉造成影響。楊慶國等[6]于12年前已報道燒傷后1周機體對非去極化肌松藥耐藥，并可可持續(xù)到燒傷愈合后1年以上，在燒傷面積＞30%時，耐藥表現(xiàn)更明顯[4]。本研究數(shù)據(jù)顯示，大面積燒傷病人在1周以后，無論是切痂手術(shù)或植皮手術(shù)，其非去極化肌松藥用量均較一般全麻手術(shù)患者增大，同劑量維持時間縮短（P＜0.05）。有研究顯示，多次削痂植皮手術(shù)麻醉中循環(huán)系統(tǒng)處于高代謝期，腎小球濾過率增大，藥物清除加速，麻醉用藥氯胺酮的用量增加[6]，但實際上與該研究不同，當(dāng)肌松作用消失時，燒傷患者的血藥濃度仍高于正常人有效濃度，這與氯胺酮在燒傷患者中的代謝是截然不同的。筆者傾向于通過藥效學(xué)分析肌松藥用量增大的原因。生理學(xué)認(rèn)為，肌肉的興奮收縮與神經(jīng)肌接頭處的結(jié)構(gòu)相關(guān)。正常神經(jīng)肌肉接頭后膜有400萬個乙酰膽堿受體，它由5個蛋白亞單位組成，排列成漏斗狀的管形結(jié)構(gòu)貫穿整個肌纖維膜[7-8]。接頭后膜受體新陳代謝十分迅速，其生存半衰期約10 d，從藥效學(xué)角度看，燒傷后由于普遍肌肉損傷、水腫，且患者長期制動，導(dǎo)致神經(jīng)對肌肉支配能力下降，而神經(jīng)肌肉接頭處失去神經(jīng)支配后，新合成的接頭受體雖可插入接頭后膜，但不像原來呈漏斗狀，且半衰期縮短為2 d左右，燒傷使局部和其他部位肌肉的乙酰膽堿受體數(shù)目上調(diào)，因而對去極化肌松藥敏感而對非去極化肌松藥敏感性下降[7]，故燒傷患者非去極化肌松藥用量大大增加。

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