盧朝黎

湖北省襄陽市中心醫(yī)院骨科，湖北 襄陽 441021

不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折是我國骨科疾病中較為常見的一種[1-3]，多由屈曲壓縮暴力、垂直壓縮暴力所致，主要臨床表現(xiàn)為脊柱前、中柱損傷，常伴有脊髓和神經(jīng)損傷[4-6]，手術(shù)治療是首選，傳統(tǒng)的單純前路或者后路手術(shù)均不能同時完成椎管減壓及三柱重建，而經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建可以滿足治療需求[7-9]。為了探討經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折的臨床療效，本研究選擇我院26例不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折患者采用后路椎體次全切除三柱重建術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年2月～2011年2月收治的不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折患者26例，年齡24～61歲，平均（38.7±10.9）歲，其中，男 19 例，女 7 例；所有患者的椎體高度丟失均超過50%，向后成角超過20°或者椎管內(nèi)侵入超過50%；致傷原因：車禍傷14例，高處墜落12例；損傷部位：T114例，T1211例，L18例，L23例；患者脊髓的損傷程度按Frankel標準分級[10]：A級4例，B級11例，C級9例，D級2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 方法

患者均采用全麻，行氣管插管后，取俯臥位，從后正中行切口，顯露傷錐及前后椎板、關(guān)節(jié)突、椎弓根釘進釘點，選擇患者脊髓壓迫嚴重或損傷嚴重的一側(cè)為減壓側(cè)，對側(cè)為融合側(cè)。骨折處復(fù)位后，將椎弓根釘置入兩側(cè)的傷錐及上下鄰椎進行固定，切除減壓側(cè)椎板及兩側(cè)關(guān)節(jié)突、上椎板下緣、下椎板上緣，保留良好棘突，使用高速磨鉆從棘突下磨掉對側(cè)內(nèi)層椎板，擴大椎管。于上下椎間盤水平拉開硬脊膜，使用雙擊電凝止血，切除上下椎間盤。將減壓側(cè)傷錐的椎弓根釘取出，沿通道切除該側(cè)的椎弓根，建立后外側(cè)通道，使用骨刀對傷錐進行殼內(nèi)次全切除，把碎骨塊推進椎體次全切除后的空隙內(nèi)并取出，經(jīng)對側(cè)椎板下入路探查碎片并推進前方，解除脊髓前側(cè)的壓迫。若硬脊膜破裂小于1 cm，清除周邊組織后直接縫合，若硬脊膜破裂大于1 cm，先縫合周邊再于裂口處帖附小塊腰背筋膜。測量患者的椎間距離，剪取直徑為20 mm的合適鈦網(wǎng)或人工骨籠為椎間融合器，把取出的傷錐松質(zhì)骨置入融合器，于傷錐神經(jīng)根的肩上置入融合器，使用C形臂X線機確認位置后，對椎弓根釘進行加壓固定，對融合側(cè)外層椎板和上下關(guān)節(jié)突制備植骨床，將剩余骨塊植于融合側(cè)的椎板外側(cè)和后外側(cè)，放置引流管，并縫合傷口。術(shù)后48 h內(nèi)拔管，使用抗生素3 d，視情況進行功能性恢復(fù)鍛煉?；颊咝g(shù)后隨訪1年，并行Frankel分級評定。

1.3 觀察指標

術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h傷口引流量、骨折愈合時間及并發(fā)癥，包括感染、脊柱曲度異常改變等。傷椎X線檢測指標：傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、Cobb角、椎管容積率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床指標分析

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為162～256 min，平均 （192.4±30.7）min； 術(shù)中出血量為 430～1852 mL，平均（685.1±219.3）mL； 術(shù)后 24 h 的傷口引流量為 243～509 mL，平均（327.4±48.1）mL；骨折愈合時間為 15～23 周，平均（17.9±3.2）周。術(shù)后患者的骨折脫位均有效復(fù)位，且未出現(xiàn)血管和神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動。術(shù)后患者發(fā)生脊柱曲度異常改變1例、感染2例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.5%。

2.2 患者治療前后傷椎X線檢測情況比較

患者治療前后傷椎X線檢測結(jié)果比較顯示，患者術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術(shù)前，Cobb角明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 患者治療前后Frankel分級評定情況比較

患者治療前后Frankel分級評定情況比較顯示，患者術(shù)后的Frankel分級評定情況明顯好于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 患者治療前后傷椎X線檢測情況比較（）

表1 患者治療前后傷椎X線檢測情況比較（）

時間 例數(shù) 傷椎前緣高度（mm） 高度（mm）Cobb角（°） 椎管容積率（%）傷椎后緣術(shù)前術(shù)后t值P值262615.9±4.626.2±5.76.3840.02127.8±6.334.1±5.44.2960.04725.6±7.26.3±2.123.845047.5±6.488.9±7.27.6130.009

表2 患者治療前后Frankel分級評定情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折的臨床意義

近年來，我國交通建筑業(yè)高速發(fā)展，意外事故時有發(fā)生，不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折的發(fā)生率也顯著增加，占脊柱骨折的10%～20%。手術(shù)治療可有效恢復(fù)患者的傷錐高度，對椎管進行良好減壓，矯正其成角畸形，并重建其脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)術(shù)式雖可以解剖脊柱序列并恢復(fù)傷錐高度，但不能解除脊髓的壓迫并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[11-12]。側(cè)前路手術(shù)可以進行減壓、固定、融合，但僅適合于后柱完整的患者，對脫位、關(guān)節(jié)突交鎖患者的治療效果不佳。前后路聯(lián)合治療臨床效果顯著，但對患者的創(chuàng)傷較大、出血較多且費用較高，患者住院時間長。經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建術(shù)結(jié)合了前后路聯(lián)合治療的優(yōu)勢，減壓充分且手術(shù)時間短，對患者的創(chuàng)傷較小，利于其神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2 手術(shù)減壓與脊柱穩(wěn)定性的重建

經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建術(shù)僅需一次單切口即可完成減壓、內(nèi)固定、脊柱三柱的穩(wěn)定性重建。術(shù)中的減壓保留了脊柱前柱的結(jié)構(gòu)，僅需為融合器置入提供所需空間，而無需過多切除患者的椎板。由于保留了患者一側(cè)的椎板，術(shù)中對側(cè)椎板下會成為減壓死角，應(yīng)對保留椎板的側(cè)內(nèi)層進行潛行減壓，使用高速磨鉆對其進行鉆磨，擴大椎板。次全切除后可使用神經(jīng)探子器械把對側(cè)的椎板下入路骨碎片推進椎體，再進行切除以達到完全減壓的目的。

3.3 手術(shù)注意事項及術(shù)中患者的出血控制

在有效麻醉和降壓的同時，盡量避免使用血小板凝集藥物，可以減少出血量。由于術(shù)中椎管前靜脈叢最易發(fā)生出血，可將椎管前壁的減壓放于最后。在切除傷錐及潛行擴大對側(cè)椎板后，使用雙擊電凝進行止血，再處理傷錐的上下椎間盤，取出椎弓根釘并取出該側(cè)椎弓根，建立外側(cè)的手術(shù)通道進行雙擊電凝止血，然后使用骨刀進行傷錐的殼內(nèi)次全切除，處理椎后壁和對側(cè)骨碎塊，控制出血最為理想。由于患者的椎管較為狹窄，器械不宜進入，為了保護患者的神經(jīng)功能，切除椎板時要避免咬骨鉗進入椎管。對患者內(nèi)側(cè)的椎板進行潛行擴大后有了較大的緩沖空間，術(shù)中的操作動作要輕柔，不要用力牽拉，以免加重脊髓和硬膜囊的損傷。放置融合器時盡量避免損傷脊髓，可用神經(jīng)拉鉤輕輕牽拉以保護。

本次研究表明，術(shù)后患者脊柱曲度異常改變、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，患者術(shù)后的傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術(shù)前，Cobb角明顯小于術(shù)前，說明經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建術(shù)治療后，患者的臨床指標得到了大幅改善，脊柱的穩(wěn)定性得以重建?；颊咝g(shù)后的Frankel分級評定情況明顯好于術(shù)前，說明后路椎體次全切除三柱重建術(shù)治療不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折的臨床療效顯著，可以明顯改善了患者的病情。

綜上所述，經(jīng)后路椎體次全切除三柱重建治療不穩(wěn)定性胸、腰椎單發(fā)爆裂骨折具有顯著的臨床療效，可以明顯改善患者的臨床指標，恢復(fù)脊柱生理曲度并重建脊柱穩(wěn)定性，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣使用。

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