柳 霞 張 弘 李 柱

解放軍空軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科疼痛治療中心，北京 100142

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種常見的退行性關(guān)節(jié)軟骨疾病，老年人發(fā)病率較高，尤其是女性，常伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動受限，其中，較大一部分患者伴關(guān)節(jié)積液[1]。雖然目前治療方法較多，但療效都不理想。本研究采用5-氟尿嘧啶（5-Fu）關(guān)節(jié)腔沖洗并注射治療KOA伴關(guān)節(jié)腔積液患者，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2012年5月于我院門診就診的KOA伴關(guān)節(jié)腔積液患者60例。按就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例。治療組男6例，女24例；年齡44～74歲，平均59歲；病程2～36個月，平均19個月；均為單側(cè)病變。對照組男6例，女24例；年齡43～75歲，平均59歲；病程2～36個月，平均19個月；均為單側(cè)病變。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的 《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞 2000個/mL；⑤晨僵≤30 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①＋②條或①＋③＋⑤條或①＋④＋⑤＋⑥條，可診斷KOA。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有關(guān)節(jié)腔積液；病程2～36個月；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重心肺疾病患者；有精神病史患者；合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)等膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病患者。

1.5 方法

治療組：患者取仰臥位，患膝腘窩處墊枕，使腘窩關(guān)節(jié)屈曲30°～60°，選髕骨上外側(cè)緣為穿刺點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒，按無菌操作，行關(guān)節(jié)腔穿刺，先將關(guān)節(jié)積液抽出，用5-Fu（天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H12020959，10mL/0.25g）反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)，直至沖洗液透明，注入5-Fu，5-Fu的注入量與積液量相關(guān)，每周1次，4次為1個療程。對照組：與治療組的操作方法基本相同，用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)，直至沖洗液透明，注入20 mg透明質(zhì)酸鈉（SH，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10960136，2 mL/20 mg），1周1次，4次為1個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

疼痛程度計(jì)分：運(yùn)用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度計(jì)分，無疼痛計(jì)為0分，主觀感覺認(rèn)為最劇烈的疼痛則為10分[3]。膝關(guān)節(jié)功能評分：運(yùn)用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括8個方面34項(xiàng)內(nèi)容：①跛行（無為5分，輕度/周期性為3分，嚴(yán)重/持續(xù)性為0分）；②支撐（無為5分，手杖或拐為3分，不能負(fù)重為0分）；③絞鎖（無為15分，別卡感但無絞鎖為10分，偶有絞鎖為6分，經(jīng)常絞鎖為2分，檢查時絞鎖為0分）；④不穩(wěn)（無為25分，體育運(yùn)動中偶見為20分，體育運(yùn)動中常見為15分，日?；顒又信家姙?0分，日?；顒又谐Ｒ姙?分，每步都有為0分）；⑤疼痛（無為25分，重勞動偶有輕痛為20分，步行超過2 km或走后明顯痛為10分，步行不足2 km或走后明顯痛為5分，持續(xù)為0分）；⑥腫脹（無為10分，劇烈運(yùn)動后為6分，一般運(yùn)動后為2分，持續(xù)為0分）；⑦爬樓梯（無受限為10分，輕度受限為6分，一次一梯為3分，不能為0分）；⑧下蹲（不受限為5分，輕度受限為4分，壓膝小于90°為2分，不能為0分）?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。療效評定：依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。臨床治愈：癥狀體征消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；顯效：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)功能改善；無效：治療前后臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能無改善。有效率=（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分比較

如表1所示，與本組治療前比較，兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對照組治療后比較，治療組VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（，分）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組30308.81±1.888.55±1.681.42±1.44①②3.43±1.35①

2.2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較

與本組治療前比較，兩組患者治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對照組治療后比較，治療組Lysholm膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)的評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較（，分）

表2 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能指數(shù)評分比較（，分）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組對照組303042.77±4.4441.89±4.5181.52±6.04①②76.09±6.55①

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療組臨床有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。

表3 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)腔積液是常見的慢性膝關(guān)節(jié)疾病，根本的病理改變是關(guān)節(jié)軟骨的軟化、破潰和局部剝脫以及關(guān)節(jié)邊緣骨與軟骨贅生物形成，其發(fā)病原因主要與年齡、肥胖、損傷、過度活動、遺傳及婦女絕經(jīng)等因素有關(guān)[6-7]，這些因素直接導(dǎo)致或加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變。目前認(rèn)為滑膜炎癥生成的細(xì)胞因子在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要的作用，主要是白細(xì)胞介素-1（IL-1）分泌增多，通過一系列化學(xué)反應(yīng)增強(qiáng)某些化學(xué)物質(zhì)活性或促進(jìn)某些化學(xué)物質(zhì)的形成，進(jìn)而引發(fā)軟骨的破壞，引起軟骨分解、滑膜炎癥和骨吸收，而且形成的這些化學(xué)物質(zhì)反過來又進(jìn)一步加強(qiáng)IL-1對軟骨的分解作用，加重骨關(guān)節(jié)炎病變的進(jìn)展[8]。由于炎癥細(xì)胞因子是骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程中的主要因子，所以針對炎癥因子的生物治療手段為骨關(guān)節(jié)炎的治療開辟了新的研究方向[9]。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射由于是局部用藥，而且能直接作用于關(guān)節(jié)，是在骨關(guān)節(jié)炎治療中使用最多和最有效的方法之一。骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔注射的藥物有多種，目前常用的藥物為糖皮質(zhì)激素和SH，但激素的不良反應(yīng)較大，故臨床上少用或慎用。自1971年P(guān)eyron首次報道以SH關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療退行性骨關(guān)節(jié)炎以來，至今已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果[10-11]。因此，本研究將SH作為檢驗(yàn)5-Fu療效的一個標(biāo)準(zhǔn)。

5-Fu屬于抗代謝類化療藥，作用于細(xì)胞增殖周期的S期。本研究顯示，5-Fu治療骨關(guān)節(jié)炎的效果明顯，其機(jī)制可能是5-Fu特異性地作用于增殖的滑膜細(xì)胞，減少在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起重要作用的細(xì)胞炎癥因子IL-1的分泌，從而減少和緩解對軟骨細(xì)胞的破壞。同時，5-Fu不抑制正常軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的功能，有利正常軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的合成和恢復(fù)。除此之外，5-Fu還有抑制滑膜纖維化作用，改善關(guān)節(jié)軟骨生存的微環(huán)境。

本研究結(jié)果表明，5-Fu關(guān)節(jié)腔注射治療KOA伴關(guān)節(jié)積液具有較好的臨床療效，鎮(zhèn)痛作用明顯，明顯改善了膝關(guān)節(jié)功能，有效率為96.7%，明顯高于SH（83.3%）。這一結(jié)果與王巨等[12-13]實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。本研究采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5-Fu，1周1次，方法簡單易行，易為患者所接受；而且5-Fu是臨床常見藥品，其價格不到常用SH類藥品的1/10。由此提示5-Fu為骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療開辟了一條新途徑。

[1]高吉海，劉小龍.中藥外敷加局部封閉治療膝骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26（4）：284.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[3]趙英.疼痛的測量和評估方法[J].中國臨床康復(fù)， 2002，6（16）：23-24.

[4]Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emohasis onuse of a scoring scale [J].Am J Sports Med，1982，10（3）：50-54.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1995：30.

[6]Leena S，Dipali K，Sakeba I.Epidemiology of osteoarthritis： an update[J].Curr Opin Rheum，2006，18（2）：147-156.

[7]張鹍.玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志，2011，4（13）：11.

[8]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（11）：702-704.

[9]呂厚山，孫鐵錚，劉忠厚.骨關(guān)節(jié)炎的診治與研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志， 2004，10（1）：7-22，60.

[10]Tasciotaoglu F，Oner C.Efficacy of intra-articular sodium hyaluronate in the treatment of keen osteoarthritis[J].Clin Rheumatol，2003，22：112-117.

[11]佟建軍.四聯(lián)療法治療絕經(jīng)后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（11）：2013，2021.

[12]王巨，肖德明，李偉，等.5-氟尿嘧啶、透明質(zhì)酸鈉和曲安奈德膝關(guān)節(jié)腔注射對兔骨性關(guān)節(jié)炎的效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（16）：1847-1849.

[13]王巨，李偉，肖德明，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5-氟尿嘧啶對兔膝關(guān)節(jié)炎的療效評價[J].中國骨腫瘤骨病，2007，6（2）：68-71.