張建成 蔡書雄

河南省濮陽市油田總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，河南 濮陽 457001

近十余年來，臨床路徑診療模式被引入國內(nèi)，已經(jīng)在一些醫(yī)院得到應(yīng)用。為適應(yīng)國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，衛(wèi)生部將臨床路徑納入新醫(yī)改的內(nèi)容。國內(nèi)大部分醫(yī)院對臨床路徑這種新型的診療模式還處于起步階段[1]。我院自2010年8月開展臨床路徑工作，目前已在21個臨床科室對53個病種實(shí)施臨床路徑管理，2011年度共開展完成1459例。本文重點(diǎn)對我院部分臨床路徑病種實(shí)施前后平均住院日、住院費(fèi)用和醫(yī)藥比進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)闡述和分析，探討臨床路徑管理在醫(yī)院質(zhì)量管理中的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年1～12月腹股溝疝（普外科）、老年性白內(nèi)障（眼科）和混合痔（肛腸科）三個單病種實(shí)施臨床路徑管理的654例患者為觀察組，去除未達(dá)到治療目的變異退出者，所有病例治療均完整，具備詳細(xì)的診療記錄，其中，男378例，女276例；腹股溝疝213例，老年性白內(nèi)障243例，混合痔198例。選取我院2010年1～12月的相同治療方式治愈出院的三個單病種（腹股溝疝、老年性白內(nèi)障和混合痔）738例患者為對照組，其中，男428例，女性310例；腹股溝疝246例，老年性白內(nèi)障240例，混合痔252例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療和管理方法

所有患者均接受手術(shù)治療。腹股溝疝患者行疝修補(bǔ)術(shù)，老年性白內(nèi)障患者行超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)，混合痔患者行外剝內(nèi)扎術(shù)。觀察組嚴(yán)格按臨床路徑流程要求安排每日的診療護(hù)理，對照組仍遵循傳統(tǒng)常規(guī)進(jìn)行診療護(hù)理。

1.3 臨床路徑制訂方式

制訂主要依據(jù)：《臨床診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社出版）；《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社出版）及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）。

1.4 臨床路徑管理保障措施

1.4.1 硬件保障 我院擁有16排螺旋CT、3.0磁共振機(jī)、直線加速器、血管造影機(jī)、電視膝關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡、胸腔鏡、前列腺電切鏡、大型全自動生化分析儀、全自動藥敏微生物分析儀、全自動酶免儀、彩超、體外沖擊波碎石機(jī)、冰凍切片機(jī)以及國際互連網(wǎng)遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備近600臺套。

1.4.2 軟件保障 建立了覆蓋全院的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）以及完善的醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）。1.4.3組織保障 制訂臨床路徑管理工作制度、實(shí)施方案、考核辦法等相關(guān)規(guī)章制度；成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實(shí)施小組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組腹股溝疝患者平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均醫(yī)藥比均顯著降低，達(dá)到了路徑實(shí)施的預(yù)期效果。特別是平均住院日，由實(shí)施前的8.2 d降至4.5 d。腹股溝疝為擇期一類手術(shù)，不應(yīng)用抗生素。觀察組老年性白內(nèi)障患者三項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，其住院藥費(fèi)大大降低，而檢查治療費(fèi)用以及晶體費(fèi)用沒有明顯變化，這使醫(yī)藥比由實(shí)施前24.8%降至10.8%，降了14個百分點(diǎn)，降幅達(dá)56.5%。觀察組混合痔患者的平均住院日、住院費(fèi)用及醫(yī)藥比顯著低于對照組，抗生素應(yīng)用級別由三代頭孢菌素降為一、二類頭孢菌素，應(yīng)用天數(shù)也縮短了。見表1。

3 討論

臨床路徑管理是公認(rèn)先進(jìn)的、成熟的醫(yī)院管理方法。我院通過一年多的實(shí)踐，臨床路徑管理工作已經(jīng)初顯成效，本文以腹股溝疝、老年性白內(nèi)障和混合痔三個病種為代表，進(jìn)行臨床路徑管理前后的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明實(shí)施臨床路徑管理有效縮短了平均住院日，降低了住院費(fèi)用，同時提升了醫(yī)療服務(wù)滿意度，保證了醫(yī)療安全。

在國家不鼓勵大醫(yī)院快速擴(kuò)張的醫(yī)療政策導(dǎo)向下，越來越多的醫(yī)院開始認(rèn)識到只有通過自身挖潛，縮短平均住院日，提高醫(yī)療工作效率，有效增加醫(yī)院資源的利用率，才能不斷促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。臨床路徑是降低平均住院日的有力方式之一。臨床路徑使檢查變得快捷，用藥趨向簡化，術(shù)前檢查等工作變得緊湊，術(shù)后藥物使用時間明顯縮短。我院對單病種腹股溝疝進(jìn)行臨床路徑管理，將術(shù)前檢查等工作緊湊安排，簡化用藥，由臨床路徑管理前的8.2 d降至4.5 d，平均住院日降幅達(dá)到45.1%?；旌现痰淖≡喝战捣策_(dá)到33.8%之多。同時臨床路徑本身一些必要的措施具備保障醫(yī)療安全的功能，例如路徑中必須的檢查很明確，主要治療方式很標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后管理程序化，住院期間溝通常態(tài)化。我院實(shí)施臨床路徑后醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛顯著降低，醫(yī)療安全明顯提高。臨床路徑在一定程度上可以指導(dǎo)缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)務(wù)人員的工作。對于剛進(jìn)入工作崗位、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)務(wù)人員，可以在臨床路徑的指導(dǎo)下實(shí)施診治，幫助其獲取成熟技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，指引其正確規(guī)范的診療行為，避免發(fā)生錯誤，保證患者安全，防范糾紛[3]。臨床路徑管理提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[4]。我院制訂的病友版臨床路徑表單，不但滿足了患者的知情權(quán)，而且由傳統(tǒng)的被動診療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃釉\療的模式，增加了患者配合程度，緩解了醫(yī)患矛盾，提高了患者滿意度[5]。

表1 兩組住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用和平均醫(yī)藥比比較

臨床路徑管理在不降低醫(yī)療質(zhì)量的情況下使患者住院費(fèi)用明顯降低，大大提高了患者滿意度。如我院對老年性白內(nèi)障進(jìn)行臨床路徑管理后，由于去除了改善循環(huán)與神經(jīng)營養(yǎng)等高價藥物，使藥費(fèi)顯著降低，由4134元降至3200元，降幅達(dá)23%；腹股溝疝實(shí)施臨床路徑管理后，住院費(fèi)用由5208元降至3721元，降幅也高達(dá)28.6%，大大減少了患者的住院費(fèi)用。實(shí)行臨床路徑管理后，住院費(fèi)用明顯降低，周邊地區(qū)農(nóng)村患者也逐年增加，提高了醫(yī)院的核心競爭力。

在制訂臨床路徑時，限制了藥物的隨意應(yīng)用，特別是抗菌藥物的應(yīng)用?？咕幬飸?yīng)用均嚴(yán)格遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。在大幅限制藥物應(yīng)用，小幅限制其他診療措施，甚至是增加保障醫(yī)療安全的措施，使醫(yī)藥比也能控制在國家要求的范圍內(nèi)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)對開展臨床路徑工作起著關(guān)鍵而重要的作用。醫(yī)院除了加大醫(yī)院信息系統(tǒng)的投入力度，引進(jìn)臨床路徑管理軟件外，還需要配備相應(yīng)的專職臨床路徑信息化協(xié)調(diào)管理人員[6]。我院已計(jì)劃購置臨床路徑管理軟件，以進(jìn)一步提高臨床路徑管理的效率，減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。

臨床路徑剛起步，許多工作處于摸索階段，在中后期需要不斷持續(xù)改進(jìn)。為了提高路徑納入率，結(jié)合實(shí)際情況，筆者把臨床路徑管理按入院治療時段分為全程性臨床路徑管理和階段性臨床路徑管理。全程性臨床路徑管理是指患者從入院至出院整個住院期間實(shí)行臨床路徑管理。階段性臨床路徑管理是在取得全程性臨床路徑管理成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，對住院患者在某個住院時段，制訂有嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的診療計(jì)劃的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，適用于轉(zhuǎn)科或入院數(shù)天后確診的患者。階段性臨床路徑管理是臨床路徑管理的特殊形式，提高了入徑率和降低了變異退出率，使臨床路徑管理方法多樣化，使臨床路徑管理更具靈活性，實(shí)踐證明其可操作性較強(qiáng)[7-8]。

總的來看，通過分析腹股溝疝、老年性白內(nèi)障和混合痔為代表的病種臨床路徑管理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，臨床路徑反應(yīng)了醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)技術(shù)水平，反應(yīng)了醫(yī)院內(nèi)部各部門協(xié)調(diào)配合能力。在醫(yī)改的大環(huán)境下，臨床路徑對于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、縮短住院天數(shù)、提高患者滿意度、促進(jìn)醫(yī)療資源的整合，提高醫(yī)院的核心競爭力，具有十分現(xiàn)實(shí)和重要的意義。（

[1]武平，于勇，楊大鎖.基于組織變革理論的臨床路徑實(shí)施障礙分析[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（5）：13-14.

[2]郭婷婷，牛僑.大型綜合醫(yī)院醫(yī)保創(chuàng)新管理模式研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2007，21（1）：37-38.

[3]鄭雪倩，韓茵.試論外科臨床路徑的法律價值[J].中國實(shí)用外科雜志，2011，31（1）：10-11.

[4]集云，吳燕子，蔡艷，等.白內(nèi)障進(jìn)入臨床路徑后住院費(fèi)用變化的研究[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，15（4）：299-301.

[5]王冬，董軍，朱士俊.臨床路徑-臨床醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式[J].醫(yī)院管理論壇，2003，19（1）：38-42

[6]張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（7）：410-413.

[7]馬培娥，田宏玲，劉謹(jǐn).改進(jìn)護(hù)理管理提高護(hù)理質(zhì)量[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13（21）：78-79.

[8]楊敏.臨床路徑在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9（10）：795-796.