徐波，唐軼洋，邵偉棟，戴永忠，任莉，張興安，屠偉峰(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院全軍臨床麻醉中心，廣州510010)

前列腺電切術(shù)(TURP)是近年來高齡患者良性前列腺增生的重要治療手段，因手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果佳，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。TURP患者多為老年，且常合并有高血壓、糖尿病等疾病，此類患者在選用麻醉藥物的比重時(shí)應(yīng)更為謹(jǐn)慎。局部麻醉藥(以下簡(jiǎn)稱“局麻藥”)用于蛛網(wǎng)膜下腔的濃度和劑量對(duì)麻醉效應(yīng)及其安全性起著至關(guān)重要的作用。因此，本研究分別應(yīng)用重比重、等比重、輕比重布比卡因行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，觀察其麻醉效果及對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，以評(píng)價(jià)其在高齡患者TURP的有效性、安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月－2012年2月在我院擇期行TURP的患者60例，年齡70～91歲，身高155～174cm，體重53～84kg，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊咝g(shù)前大多合并有1～3種不同類型的疾病或臟器功能異常，其中合并高血壓病38例，合并冠心病、室性早搏、房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、陳舊性心肌梗死40例，合并糖尿病26例，合并慢性阻塞性肺部疾病或肺功能下降35例，合并2種以上疾病43例。所有患者術(shù)前均常規(guī)檢查血常規(guī)、全血生化、凝血功能、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、血?dú)夥治龅?，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。術(shù)前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、有老年癡呆等精神障礙無(wú)法配合椎管麻醉、穿刺部位有感染的患者排除。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均由患者本人及其監(jiān)護(hù)人簽署書面知情同意書。納入患者按手術(shù)順序隨機(jī)分為3組，每組20例，分別為重比重組(Ⅰ組)、等比重組(Ⅱ組)和輕比重組(Ⅲ組)。3組患者年齡、身高、體重、合并癥等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

合并高血壓、糖尿病等患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診行相應(yīng)處理，術(shù)前準(zhǔn)備充分后擇期手術(shù)。高血壓患者口服降壓藥至術(shù)前，糖尿病患者血糖控制至正常水平。所有患者術(shù)前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖1 mg，入室后開放靜脈通路，常規(guī)面罩低流量吸氧。采用多功能監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、血氧分壓(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)?；颊咦髠?cè)臥位，經(jīng)L3～4間隙穿刺成功后，拔出針芯見腦脊液后，以0.2 mL·s－1注射速度按組別注入相應(yīng)比重的布比卡因(上海禾豐制藥有限公司):Ⅰ組0.75%布比卡因1.3 mL+10%葡萄糖0.7 mL；Ⅱ組0.5%布比卡因2mL；Ⅲ組0.5%布比卡因2mL+0.9%氯化鈉溶液3 mL，然后硬膜外置管，患者恢復(fù)平臥位。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 麻醉效應(yīng)指標(biāo)藥效學(xué)指標(biāo):評(píng)估感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯程度。觀察并記錄各組阻滯起效時(shí)間(從給藥到患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺的時(shí)間)、痛覺消失時(shí)間(從給藥到痛覺完全消失的時(shí)間)、痛覺恢復(fù)時(shí)間(給藥完成后到痛覺再次出現(xiàn)的時(shí)間)、運(yùn)動(dòng)阻滯最大程度和運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。感覺阻滯采用針戳法評(píng)估，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估采用改良Bromage評(píng)分法:0分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能彎曲膝部；3分，不能彎曲踝關(guān)節(jié)。麻醉效果評(píng)定:優(yōu)，麻醉平面滿意，術(shù)中無(wú)疼痛；良，術(shù)中有輕微疼痛或不適感，需增加少量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥；差，術(shù)中需增加局麻藥或改用全身麻醉。

1.3.2 麻醉安全性指標(biāo)監(jiān)測(cè)并記錄麻醉前、麻醉后5、10、15、30、60 min的BP、SpO2、HR、ECG。麻醉前所記錄的指標(biāo)值均稱為基礎(chǔ)值。同時(shí)，記錄麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、胸悶、低血壓、心動(dòng)過緩等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較

阻滯起效時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間和Bromage評(píng)分3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，痛覺消失時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間Ⅲ組顯著短于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。3組患者麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較見表1。3組的麻醉效果評(píng)定比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，3組的麻醉優(yōu)良率均達(dá)100.0%。3組患者麻醉效果評(píng)定比較見表2。

2.2 3組患者麻醉安全性指標(biāo)比較

3組麻醉前、麻醉后5、10、15、30、60min的SpO2均達(dá)到99%以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅰ、Ⅱ組在給藥后5、10 min出現(xiàn)BP下降、HR增快，與基礎(chǔ)值和Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，后經(jīng)加快滴注或使用麻黃堿后均得以糾正，至麻醉15 min后BP和HR在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。麻醉后15、30、60 min的BP和HR比較3組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。3組患者BP、HR和SpO2比較見表3(1 mmHg＝133.32 Pa)。

表1 3組患者麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較(±s)Tab 1Comparison of response index among 3group(s±s)

表1 3組患者麻醉效應(yīng)指標(biāo)比較(±s)Tab 1Comparison of response index among 3group(s±s)

組別阻滯起效時(shí)間/mi n痛覺消失時(shí)間/mi n痛覺恢復(fù)時(shí)間/mi n Br o ma g e評(píng)分/分運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間/mi n

表2 3組患者麻醉效果評(píng)定比較(n，%)Tab 2Comparison of anesthetic effect among 3 groups(n，%)

表3 3組患者BP、HR和SpO2比較(n＝20，±s)Tab 3Comparison of BP，HR and SpO2among 3 groups(n＝20，±s)

表3 3組患者BP、HR和SpO2比較(n＝20，±s)Tab 3Comparison of BP，HR and SpO2among 3 groups(n＝20，±s)

與基礎(chǔ)值比較:＊P＜0.05；與Ⅲ組比較:#P＜0.05vs.basic data:＊P＜0.05；vs.groupⅢ:#P＜0.05

觀察指標(biāo)BP/mmH g 60 mi n 95.7±4.696.5±4.696.0±6.175.4±6.474.2±6.579.3±8.299.2±0.699.4±0.799.3±0.5 H R/次·mi n－1 Sp O2/%組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組麻醉前96.5±6.395.3±4.696.6±5.876.3±5.275.6±2.276.8±3.499.4±0.699.3±0.399.2±0.55 mi n 76.5±5.8＊82.3±7.2＊94.2±5.3#90.3±7.2＊92.2±7.5＊70.2±6.8#99.4±0.699.2±0.899.3±0.510 mi n 75.6±8.2＊85.0±6.4＊94.3±3.2#90.3±6.0＊88.2±6.7＊77.4±5.6#99.3±0.799.4±0.699.3±0.515 mi n 90.9±6.591.2±6.596.5±3.680.1±6.073.1±6.378.6±7.299.5±0.599.4±0.699.3±0.730 mi n 90.6±7.594.3±6.096.2±3.573.0±7.472.2±4.779.3±6.499.6±0.699.5±0.799.3±0.6

2.3 不良反應(yīng)

麻醉期間3組的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，3組患者間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，詳見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n，%)Tab 4Comparison of the incidence of adverse drug reaction among 3groups(n，%)

3 討論

高齡患者由于生理和各器官功能退行性改變，對(duì)局麻藥的敏感性增加，給藥后易出現(xiàn)麻醉阻滯平面擴(kuò)散廣，加之循環(huán)系統(tǒng)的代償調(diào)節(jié)功能下降，易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，這對(duì)已伴有心腦血管疾病的高齡患者極為不利，因此需要選擇合適的局麻藥比重，以減輕高齡患者圍麻醉手術(shù)期的循環(huán)波動(dòng)和對(duì)全身生理功能的干擾。同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，術(shù)前應(yīng)盡可能有效治療合并癥，調(diào)整器官功能至最佳狀態(tài)，以提高手術(shù)的耐受性[1]。觀察結(jié)果顯示，麻醉優(yōu)良率3組均達(dá)100.0%，麻醉效果確切。給藥后3組患者幾乎同時(shí)出現(xiàn)麻醉阻滯情況，Ⅲ組患者痛覺消失時(shí)間快于Ⅰ、Ⅱ組，痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間3組無(wú)顯著性差異，Ⅲ組運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間最快，由此說明輕比重布比卡因?qū)τ诟啐g患者，既保證了麻醉效果，麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，又可使患者更早地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，提高麻醉的安全性。Ⅰ、Ⅱ組患者在麻醉后5、10 min出現(xiàn)BP下降、HR增快，與基礎(chǔ)值和Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而Ⅲ組患者的BP無(wú)明顯下降，HR無(wú)明顯增快，循環(huán)功能平穩(wěn)。這可能是由于輕比重布比卡因雖然濃度低、劑量小但容量大，既避免了循環(huán)抑制，又可以達(dá)到滿意的麻醉效果。但是輕比重布比卡因肌松效果稍差，但由于TURP手術(shù)對(duì)于肌松的要求相對(duì)較低，故無(wú)明顯影響。理想的鞘內(nèi)局麻藥比重實(shí)質(zhì)上是達(dá)到藥物的麻醉效果與副作用(尤其是低血壓、惡心)之間矛盾的平衡。

3組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，但是Ⅰ、Ⅱ組發(fā)生惡心、低血壓和術(shù)后頭痛的例數(shù)高于Ⅲ組。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，增加局麻藥比重會(huì)增加患者惡心、低血壓與術(shù)后頭痛的發(fā)生率，患者的滿意度[2]較低。本研究結(jié)果也在一定程度上說明，輕比重局麻藥，能減少低血壓的發(fā)生率，減少血管升壓藥的需求量，減少惡心、術(shù)后頭痛以及縮短在麻醉后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，增加了手術(shù)的安全性，提高了患者的滿意度。

本研究結(jié)果表明，輕比重布比卡因可以滿足大部分高齡患者TURP蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的需求，該比重對(duì)高齡患者的循環(huán)系統(tǒng)影響輕微，即使出現(xiàn)低血壓程度也較輕，容易糾正。綜上所述，對(duì)高齡患者，尤其合并有高血壓、糖尿病等合并癥的患者，行TURP時(shí)，輕比重的布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉既能滿足手術(shù)需要又能維持循環(huán)穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低，是一種安全、有效的麻醉方法。由于本研究只觀察了局麻藥比重與麻醉效果關(guān)系的單一因素，未考慮影響麻醉效果的其他因素，且觀察例數(shù)有限，有關(guān)高齡患者行TURP的布比卡因最佳比重仍需進(jìn)一步研究。

[1]徐慧.不同比重左旋布比卡因在高齡患者腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉中的比較研究[J].中國(guó)藥房，2009，20(17):1326.

[2]Carvalho B，Durbin M，Drover D，et al.The ED50and ED95of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery[J].Anesthesiology，2005，103(3):606.