徐偉(邢臺醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北邢臺054000)

心房顫動是老年人最常見的心律失常臨床表現(xiàn)，心房顫動后可形成心臟解剖和電學(xué)重構(gòu)，引起患者不適，并增加栓塞率及死亡率。隨著人口老齡化，心房顫動的危害越發(fā)嚴(yán)重，將帶來巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年人由于器官功能的衰退、基礎(chǔ)疾病較多，因此轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律，擁有正常血流動力學(xué)就凸顯出重要的臨床意義。胺碘酮是三類抗心律失常藥，因其安全、有效，目前被廣泛應(yīng)用在心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)治療中。心房顫動復(fù)律成功率受多種因素影響，竇房結(jié)功能就是其中一項，竇房結(jié)功能的優(yōu)劣可以影響心房顫動轉(zhuǎn)竇的效果。甲狀腺素對心臟電重構(gòu)、心率等方面亦具有一定的影響。目前，國內(nèi)、外研究多表明心房顫動與甲狀腺素相關(guān)，但甲狀腺激素對老年人心房顫動藥物復(fù)律前、后竇房結(jié)功能影響機(jī)制的研究報道較少。本研究中，筆者觀察了老年心房顫動患者胺碘酮復(fù)律前、后甲狀腺素水平與復(fù)律瞬間竇性心率的變化，探討從T3、T4、TSH和心室率變化的關(guān)系中了解甲狀腺素在胺碘酮作用下對竇房結(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月－2011年10月我科收治的老年(年齡＞65歲)心房顫動患者68例，其中男性30例，女性38例，年齡(70.2±5.8)歲；陣發(fā)性房顫21例，持續(xù)性房顫29例，永久性房顫18例，所有患者均行血常規(guī)、生化、心電圖和超聲心動圖檢查。排除:對胺碘酮過敏、甲狀腺疾病、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、嚴(yán)重肺部疾病及電解質(zhì)紊亂。均常規(guī)服用華法林，轉(zhuǎn)復(fù)前國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為1.8～2.2。未服用其他抗心律失常藥或停藥5個半衰期以上。上述患者藥物轉(zhuǎn)復(fù)時間在1周之內(nèi)。

1.2 治療及分組方法

所有患者給予胺碘酮150mg，靜脈注射后，口服胺碘酮0.2g，tid，7d，后改為0.2g，bid，7d，再改為0.2g，qd，3個月。根據(jù)轉(zhuǎn)為竇性心律瞬間的竇性心率值分為3組:A組(心率＜每分鐘50次)、B組(心率每分鐘50～75次)、C組(心率＞每分鐘75次)。所有患者均在入院時和轉(zhuǎn)竇瞬間采集靜脈血，利用放射性免疫法測定血清甲狀腺素值[甲狀腺刺激激素(TSH)、三碘甲狀腺氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)]，利用心電監(jiān)測儀和24 h動態(tài)心電圖測量房顫律轉(zhuǎn)為竇性心律瞬間的1 min竇性心率值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計、分析，計量資料以±s表示，采用區(qū)組設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

復(fù)律前B、C組T3值較A組顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但3組間T4、TSH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。復(fù)律后，A組T3、T4值較復(fù)律前顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B、C組組內(nèi)復(fù)率前后比較無顯著變化(P＞0.05)。復(fù)律后，B、C組T3值較A組顯著升高(P＜0.05)，B、C組比較無顯著性差異(P＞0.05)。C組T4較A、B組顯著升高(P＜0.05)，但A、B組比較無顯著性差異(P＞0.05)。3組患者復(fù)律成功瞬間甲狀腺素水平變化見表1。

表1 3組患者復(fù)律成功瞬間甲狀腺素水平變化(±s)Tab 1Changes of thyroid hormone in 3groups at the moment of cardioversio(n±s)

表1 3組患者復(fù)律成功瞬間甲狀腺素水平變化(±s)Tab 1Changes of thyroid hormone in 3groups at the moment of cardioversio(n±s)

組別A組B組C組T SH/m u·L－1 3.61±0.526.36±0.115.34±0.14例數(shù)/n 91643復(fù)率前復(fù)律后T3/m m o l·L－1 0.38±0.022.03±0.033.32±0.12 T4/m m o l·L－1 19.82±0.0725.33±0.1340.20±1.04 T SH/m u·L－1 3.58±0.254.71±0.164.98±0.22 T3/m m o l·L－1 0.91±0.052.21±0.043.79±0.18 T4/m m o l·L－1 32.15±0.1238.36±0.0666.75±1.07

3 討論

心房顫動可由高血壓、冠心病、瓣膜病等多種疾病引起，而老年人正是這些疾病的高發(fā)人群。患者由于失去了竇性心律的規(guī)則房室同步，心排血量可下降10%～15%，同時血栓的風(fēng)險增加50%，并發(fā)癥增多，死亡率上升，所以把心房顫動紊亂的心房率轉(zhuǎn)為竇性心率顯得尤為重要。目前，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成為治療老年心房顫動患者現(xiàn)實可行的主要手段。

胺碘酮為苯并呋喃的衍生物，療效確切，為近年來經(jīng)過臨床驗證的比較安全有效的轉(zhuǎn)復(fù)藥物[1]。心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)瞬間竇房結(jié)重新發(fā)放沖動控制心臟節(jié)律，竇房結(jié)功能的恢復(fù)直接影響心臟射血情況。Vjekoslav等[2]研究發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)具有增齡性變化的特性，即隨著年齡增加竇房結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化。這可能與隨年齡增長竇房結(jié)體積逐漸變小、細(xì)胞和間質(zhì)不斷發(fā)生凋亡而減少、膠原纖維逐漸增多并伴脂肪組織浸潤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量逐漸減少及周圍移行連接心肌逐漸減少有關(guān)。75歲以上老年人竇房結(jié)的P細(xì)胞可減少到正常的10%，存在的P細(xì)胞功能也有所減退。Michelle等[3]研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺素可以影響心臟的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性，可以引起房室結(jié)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，使結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而導(dǎo)致傳導(dǎo)和自律功能減弱，引起傳導(dǎo)阻滯。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)復(fù)前、后A組的T3、T4存在顯著性差異，竇房結(jié)恢復(fù)瞬間心室率越慢甲狀腺素前后變化越顯著，說明竇房結(jié)比房室結(jié)擁有更大量的自律細(xì)胞，甲狀腺素同樣可以引起竇房結(jié)結(jié)構(gòu)、自律和傳導(dǎo)的改變，導(dǎo)致電重構(gòu)。

Krishnan等[4]研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)甲狀腺素通過激活腺苷酸環(huán)化酶使心率增快、心肌收縮力增強(qiáng)。T3提高舒張期除極速度，縮短動作時間、心房細(xì)胞不應(yīng)期和竇房結(jié)不應(yīng)期。T4同時也提高去神經(jīng)心臟和原位心臟的心率。T3誘導(dǎo)電生理改變的機(jī)械部分與T3對鈉泵密度的影響和提高Na+-K+通透性有關(guān)[4，5]。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)律前A組T3低于B、C組，復(fù)律后A組T3、T4值低于C組并存在顯著性差異，T3、T4與心率值呈顯著正相關(guān)。復(fù)律后竇房結(jié)功能受抑制程度越輕，復(fù)律瞬間心室率越快，并且T3、T4的水平越高。這可能與T3、T4直接引起心臟兒茶酚胺易感性，使竇房結(jié)頻率增快和心肌收縮增強(qiáng)有關(guān)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)復(fù)后各組比較和轉(zhuǎn)復(fù)前、后TSH同組間比較無顯著性變化，這可能與T4全部由甲狀腺合成分泌，而T3只有20%由甲狀腺合成分泌，80%由T4在外周血轉(zhuǎn)化而來有關(guān)。甲狀腺素最先影響T4變化進(jìn)而影響T3水平。若患者在長期作用下可能引起TSH的變化，這與本研究所取病例均在1周內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，而這段時間尚未影響到TSH的變化有關(guān)，這在以往的臨床觀察也得到廣泛證實[6]。

綜上所述，心房顫動患者的甲狀腺素水平對判斷病情、估計預(yù)后、指導(dǎo)治療有一定臨床價值和幫助。甲狀腺素是心房顫動電信號的不穩(wěn)定因素，老年心房顫動患者血清甲狀腺素水平出現(xiàn)異常應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，從而預(yù)防疾病的進(jìn)展。

[1]張景元，尹春元.靜脈應(yīng)用胺碘酮治療心房顫動復(fù)律的療效觀察[J].中國藥房，2011，22(24):2288.

[2]Vjekoslav Radelji?，Nikola Pavlovi?，?ime Manola，et al.Incidence and predictors of asymptomatic atrial fibrillation in patients older than 70 years with complete atrioventricular block and dual chamber pacemaker implantation[J].Croat Med J，2011，52(1):61.

[3]Michelle DS，Ole DP.Incidence of atrial fibrillation in patients with either heart failure or acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction:a cohort study[J].BMC Cardiovasc Disord，2011，11(1):19.

[4]Krishnan SK，Dohrmann ML，Brietzke SA，et al.High prevalence of iatrogenic hyperthyroidism in elderly patients with atrial fibrillation in an anticoagulation clinic[J].Mo Med，2011，108(4):280.

[5]何飛，郭榮，吳書林，等.胺碘酮對人心房超快激活延遲整流鉀電流的影響[J].山東醫(yī)藥，2010，52(41):22.

[6]Purtell K，Roepke TK，Abbott GW.et al.Cardiac arrhythmia and thyroid dysfunction:a novel genetic link[J].Int J Biochem Cell Biol，2010，42(11):1767.