易秉強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

外科急腹癥理論授課探討

易秉強(qiáng)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

文章對(duì)外科急腹癥的理論授課教學(xué)進(jìn)行了探討。授課教師應(yīng)該具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并善于積累臨床資料。授課時(shí)應(yīng)該突出重點(diǎn)，把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)正確的臨床思維。

急腹癥;外科;教學(xué)

外科急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況，常常需要手術(shù)治療。它具有發(fā)病急劇、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、涉及病種繁多等特點(diǎn)，臨床工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診甚至醫(yī)療事故，因此外科急腹癥一直是普通外科的難點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)學(xué)本科生來說，外科急腹癥的完整教學(xué)應(yīng)該包括外科學(xué)理論大課、見習(xí)和手術(shù)參觀等多個(gè)環(huán)節(jié)。外科急腹癥理論授課的目的主要是讓醫(yī)學(xué)本科生在短時(shí)間內(nèi)掌握外科急腹癥的基本概念和正確的臨床思維，為以后見習(xí)和臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)本科生由于對(duì)外科急腹癥缺乏感性認(rèn)識(shí)，面對(duì)紛繁復(fù)雜的急腹癥往往感到無從下手，因此外科急腹癥的理論授課一直是外科教學(xué)中的難點(diǎn)。筆者近年來多次為首都醫(yī)科大學(xué)的醫(yī)學(xué)本科生講授這部分內(nèi)容，故本文結(jié)合自己的教學(xué)體會(huì)，對(duì)外科急腹癥的理論授課進(jìn)行初步探討。

1 善于積累和使用臨床資料

打鐵先要本身硬，一個(gè)教師如果沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)而想把外科急腹癥的內(nèi)容講得生動(dòng)活潑是不可想象的。只有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師，才能在講課時(shí)將一些典型的病例信手拈來，巧妙地穿插到課堂教學(xué)之中。

教師不但要具備豐富的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，還要特別重視臨床病例資料的收集，才能更好地傳授知識(shí)。外科醫(yī)療工作繁瑣忙碌，醫(yī)生常常無暇顧及積累資料，這就需要醫(yī)生有持之以恒的毅力才能盡量保存有價(jià)值的手術(shù)照片、錄像以及影像學(xué)資料等。筆者在多年的臨床工作中，積累了上百例急腹癥病人資料，包括一些典型的腸壞死手術(shù)照片、胃穿孔的CT片等。課堂教學(xué)時(shí)，教師從這些資料里面精選出典型的病例插入到課件中，不僅能給學(xué)生以視覺上的沖擊、增加其感性認(rèn)識(shí)，還能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，收到事半功倍的教學(xué)效果?，F(xiàn)在便攜式數(shù)碼產(chǎn)品已經(jīng)普及，可以隨時(shí)保留典型病人的體征、手術(shù)所見等資料。在大型醫(yī)院中，內(nèi)鏡、CT、MRI等資料在醫(yī)院各科室之間都已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)共享，醫(yī)生不需要拍攝膠片，而直接從計(jì)算機(jī)下載即可保存，這樣保存的電子版資料清晰度更高。

2 精心備課，突出教學(xué)重點(diǎn)，充分利用多媒體

由于外科急腹癥涉及肝臟、膽囊、膽道、胰腺、脾臟、胃腸、闌尾、腎、輸尿管等多個(gè)器官，病種繁多，在短短的2到3個(gè)學(xué)時(shí)中把這些疾病都講透是不可能的。因此教師在授課前要按照教學(xué)大綱的要求，精心備課，合理分配時(shí)間，突出教學(xué)重點(diǎn)。

涉及急腹癥的具體疾病會(huì)有相應(yīng)的大課講授，因此不宜花費(fèi)過多時(shí)間去講一些具體的疾病，教學(xué)重點(diǎn)應(yīng)該放在概論方面，包括如何全面而有重點(diǎn)地采集病史了解病人的主要癥狀、如何查體、如何選用合適的輔助檢查、如何診斷和鑒別診斷、治療原則是什么，等等。在講述概論的過程中可以列舉一些常見的急腹癥疾病，將其串聯(lián)起來。

如何全面而有重點(diǎn)地采集病史是醫(yī)學(xué)生需要掌握的重點(diǎn)之一。病史是打開診斷門戶的鑰匙，病史對(duì)于正確診斷有時(shí)能提供50%以上的信息。急腹癥患者由于較為痛楚，配合上常欠佳，加之時(shí)間又緊，采集病史存在不少困難。一個(gè)合格的醫(yī)師要以高度的同情心和良好的服務(wù)取得患者和家屬的依賴和配合，在問診中既要全面又要抓住重點(diǎn)。有時(shí)候患者并不知道哪些病史能提供更多的有用信息，往往想到哪里就說到哪里，這時(shí)就需要醫(yī)生有針對(duì)性地提問。醫(yī)生診斷疾病過程其實(shí)從問病史的時(shí)候就已經(jīng)開始了，比如:如果醫(yī)生考慮“消化道穿孔”，就可以詢問患者既往是否有胃十二指腸潰瘍病史或長期口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物的病史;如果考慮腸系膜血管性疾病就可以詢問患者是否有房顫病史?，F(xiàn)病史詢問過程應(yīng)該以腹痛為中心，詳細(xì)了解腹痛的誘因、性質(zhì)、程度、演變過程等。另外，是否有伴隨的癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、停止排氣排便等都要了解，女性病人還要注意月經(jīng)、婚育史。

在查體方面，第一要強(qiáng)調(diào)充分暴露腹部，筆者曾經(jīng)見過一例因腹股溝嵌頓而導(dǎo)致腸梗阻的病人，接診醫(yī)生因?yàn)闆]有充分暴露腹股溝部而未發(fā)現(xiàn)腹股溝嵌頓疝，造成漏診。腹部檢查時(shí)應(yīng)特別注意疼痛的檢查，如疼痛部位、有無合并肌緊張和反跳痛及程度。有沒有腹部包塊、肝脾是否腫大、有無移動(dòng)性濁音、腸鳴音的情況都要了解。對(duì)于懷疑腸梗阻或便血的病人，應(yīng)行肛門指診檢查。為了強(qiáng)調(diào)肛門指診的重要性，筆者多次列舉了一個(gè)在擔(dān)任住院總醫(yī)師時(shí)候會(huì)診的病例，患者是一位老年男性，主訴為“輕微下腹痛合并伴排尿困難”而到急診就診，急診醫(yī)生診斷為“急性尿潴留”，給予導(dǎo)尿治療后請(qǐng)普通外科二線醫(yī)生會(huì)診，筆者通過體檢發(fā)現(xiàn)患者下腹部有壓痛，并伴有輕度肌緊張，行肛門指診檢查發(fā)現(xiàn)有直腸腫瘤，進(jìn)一步行CT檢查提示盆腔有積液，最后診斷為“直腸癌合并穿孔”，通過行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)，患者得到了及時(shí)的救治，并且證實(shí)了術(shù)前診斷。從這個(gè)病例可以看出，一些老年病人由于對(duì)腹痛敏感性較差，這時(shí)全面而仔細(xì)的查體就顯得尤為重要。如果忽視了肛診，就可能漏診，導(dǎo)致患者失去手術(shù)時(shí)機(jī)而危及生命。

教學(xué)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)輔助檢查并不是越昂貴就越好，而是應(yīng)該選擇對(duì)診斷最有幫助的檢查。比如懷疑膽囊炎的病人，B超檢查就是簡單而有效的檢查;懷疑消化道穿孔的病人，立位腹平片往往就能有陽性發(fā)現(xiàn);CT檢查對(duì)于實(shí)質(zhì)和空腔臟器的病變均能良好地顯示;如果發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液又不能判斷性質(zhì)，腹腔穿刺是一個(gè)簡單有效的方法。當(dāng)然，在具備同樣的診斷價(jià)值時(shí)，無創(chuàng)傷檢查優(yōu)先于有創(chuàng)檢查、價(jià)格便宜的檢查優(yōu)于昂貴的檢查。

在治療方面，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)如何正確地掌握手術(shù)指征是非常重要的，因?yàn)檫@直接關(guān)系到患者的生命安危。即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也不一定每次都能準(zhǔn)確地診斷出是什么急腹癥，但往往能正確地決定患者是否需要立即手術(shù)［1］。

多媒體教學(xué)已經(jīng)被廣泛使用多年，起到了傳統(tǒng)的教學(xué)工具不可替代的作用。課前要精心制作ppt課件，文字內(nèi)容要言簡意賅、突出重點(diǎn)，不宜粘貼大量文字內(nèi)容;適當(dāng)運(yùn)用圖片、錄像等資料。當(dāng)然，如果借助于專業(yè)設(shè)計(jì)公司，甚至可以把某個(gè)疾病發(fā)展過程或某個(gè)手術(shù)過程做成三維動(dòng)畫，非常直觀。好的課件可以為一堂精彩的講課增色不少，在具體講課時(shí)還要充分運(yùn)用課堂教學(xué)藝術(shù)［2－3］。

3 將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床疾病結(jié)合起來

急腹癥的一個(gè)最主要特征是急性腹痛，大部分患者是因急性腹痛來就診，急腹癥的診斷在很大程度上就是急性腹痛的鑒別。腹痛有內(nèi)臟痛、腹壁痛、牽涉痛等，各有不同的生理特點(diǎn)，在授課時(shí)將臨床表現(xiàn)和以前學(xué)過的神經(jīng)解剖和生理知識(shí)結(jié)合起來，可以使學(xué)生體會(huì)到知識(shí)的連貫性，有助于學(xué)生加深理解。腹痛按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分為三類:第一類是內(nèi)臟性腹痛，其特點(diǎn)是定位不明確，對(duì)刀割、針刺、燒灼等感覺很遲鈍，但對(duì)張力變化，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮，特別是缺血，疼痛感覺十分靈敏，常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀;考慮到部分學(xué)生可能參加過闌尾手術(shù)，可以舉例說明在尋找闌尾時(shí)可能因牽拉腸管而導(dǎo)致病人惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，這就屬于內(nèi)臟性腹痛。第二類是軀體性腹痛即壁層腹膜痛，為壁層腹膜受刺激后產(chǎn)生的痛覺，定位準(zhǔn)確，疼痛敏銳，當(dāng)刺激強(qiáng)烈時(shí)，可引起同節(jié)段脊髓神經(jīng)支配的肌肉的反射性收縮或強(qiáng)直。臨床上常見的“板狀腹”即由于消化道穿孔時(shí)消化液刺激腹膜所引起腹肌強(qiáng)直所致。第三類是牽涉痛，為內(nèi)臟痛達(dá)到一定強(qiáng)度后，出現(xiàn)相應(yīng)的淺表部位疼痛和感覺過敏，其產(chǎn)生機(jī)制是因?yàn)閮?nèi)臟和軀體神經(jīng)沖動(dòng)都需要經(jīng)脊髓后角傳入中樞，在脊髓后角處兩者可發(fā)生突觸聯(lián)系，當(dāng)內(nèi)臟性疼痛通過脊髓傳人中樞時(shí)，由于大腦皮質(zhì)的感覺沖動(dòng)常常來自于軀體神經(jīng)，故對(duì)于內(nèi)臟性疼痛也誤認(rèn)為來自同一脊髓節(jié)段支配的皮膚。例如急性膽囊炎時(shí)，可引起右肩胛下角處疼痛或感覺過敏;膈肌受炎癥刺激引起肩痛;心肌梗死引起左上臂和前臂內(nèi)側(cè)疼痛等。

雖然內(nèi)臟性腹痛的定位通常不十分明確，但還是有一定的規(guī)律可行。教學(xué)中運(yùn)用圖片、并結(jié)合組織胚胎學(xué)和解剖學(xué)知識(shí)，可以幫助學(xué)生加深理解。來自于胚胎前腸的器官，例如食管下段、胃、十二指腸上部、肝臟、膽囊及肝外膽管、胰腺都是由位于胃小彎腹腔動(dòng)脈前方的腹腔神經(jīng)叢支配，腹痛一般定位于上腹部;來自于中腸的十二指腸遠(yuǎn)端、空腸、回腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸由腸系膜上神經(jīng)叢支配，故疼痛一般定位于臍周;橫結(jié)腸以下的腸管由腸系膜下神經(jīng)叢支配，故疼痛一般定位于下腹部。

4 培養(yǎng)正確的臨床思維

近日新浪等多個(gè)門戶網(wǎng)站都介紹了一些著名大學(xué)的公開課，其中一些先進(jìn)的教育理念非常值得學(xué)習(xí)。哈佛大學(xué)的TalBen-Shahar博士講授的積極心理學(xué)廣受歡迎，他認(rèn)為自信和善于思考并提出問題對(duì)于成功至關(guān)重要，正確地提出問題可以發(fā)現(xiàn)真實(shí)，并創(chuàng)造出各種可能性(Questions creat reality，they creat possibilities)。成功的教育不能讓學(xué)生以問號(hào)開始而以句號(hào)結(jié)束，而是要讓學(xué)生在學(xué)習(xí)和實(shí)踐中能不斷地提出新的問題。同樣，急腹癥的教學(xué)目的就是幫助學(xué)生掌握基本概念從而增強(qiáng)自信心，學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法，并在以后的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)新問題，推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步。

著名外科學(xué)家祝學(xué)光教授提出了外科急腹癥的以問題為中心(PBL)，即以癥狀引領(lǐng)疾病的啟發(fā)式的教學(xué)方法［4］。同一個(gè)癥狀可以由不同的疾病引起，反之，一個(gè)疾病也可能表現(xiàn)為不同的癥狀。這就要求醫(yī)生在具有良好的基本功的基礎(chǔ)上，辯證地思維，才能得出正確的診斷。診斷時(shí)應(yīng)圍繞腹痛這個(gè)癥狀，結(jié)合其他伴隨癥狀，由外及里、層層分析，首先要排除內(nèi)科、婦科急腹癥，如肺炎、糖尿病酮癥酸中毒引起的腹痛、盆腔炎等，再根據(jù)病變的性質(zhì)，來決定是哪一類的外科急腹癥。一般來說，實(shí)質(zhì)性臟器腹痛呈持續(xù)性，而空腔臟器的腹痛呈間斷性。如果腹痛由間斷性變?yōu)槌掷m(xù)性則往往說明病變加重，甚至器官壞死。在授課時(shí)通過一個(gè)癥狀將很多疾病橫向聯(lián)系起來，有助于醫(yī)學(xué)生理解記憶，掌握正確的外科急腹癥臨床思維。

總的來說，外科急腹癥的理論授課作為整個(gè)急腹癥教學(xué)的一個(gè)重要部分，應(yīng)該由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富并善于總結(jié)的教師來講授，在講課時(shí)應(yīng)該突出重點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，并幫助學(xué)生掌握正確的臨床思維。

［1］祝學(xué)光.應(yīng)嚴(yán)格掌握急腹癥剖腹探查術(shù)的手術(shù)指征［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(7):385-386.

［2］陳向東.關(guān)于醫(yī)學(xué)臨床課講授技巧的探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(6):621-623.

［3］繆曉輝.醫(yī)學(xué)本科生臨床教學(xué)必須處理好的幾個(gè)關(guān)系［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2007(8):89－90.

［4］顧 晉，祝學(xué)光，楊宗于，等.外科教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變［J］.醫(yī)學(xué)教育，1997(5):14－16.

Exploration of Theoretical Lecturing of Surgical Acute Abdomen

YI Bing-qiang
(Department of General Surgery，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Theoretical course of surgical acute abdomen was discussed in this paper.Teachers should have extensive clinical experience and be good at accumulating clinical data.During the lectures，instruction should be focused，basic medical knowledge should be combined with clinical knowledge and help medical students to cultivate the right clinical thinking.

acute abdomen;surgery;teaching

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0620－03

2012－02－01

易秉強(qiáng)(1969－)，男(漢族)，江西進(jìn)賢人，副主任醫(yī)師，博士學(xué)位，主要從事胃腸道良惡性疾病的診治研究工作。