徐 淼，李維卿，潘 霄，張文俊，李一明

（第二軍醫(yī)大學：A.長海醫(yī)院老年病科；B.長征醫(yī)院病理科；C.衛(wèi)勤系心理學教研室；D.長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433）

基于轉(zhuǎn)化醫(yī)學和全科醫(yī)學理念開展老年病學臨床教學改革與實踐

徐 淼A，李維卿B，潘 霄C，張文俊A，李一明D

（第二軍醫(yī)大學：A.長海醫(yī)院老年病科；B.長征醫(yī)院病理科；C.衛(wèi)勤系心理學教研室；D.長征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433）

隨著社會不斷發(fā)展，我國已進入老齡化社會，培養(yǎng)熟練全面掌握老年病學知識的人才顯得日益重要。老年病學教學是醫(yī)學教育的重要組成部分，也是發(fā)展老年病學的重要環(huán)節(jié)。作者在老年病學臨床教學中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學和全科醫(yī)學的理念，開展老年病教學模式的改革，重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學和全科醫(yī)學思維的培養(yǎng)，同時采用傳統(tǒng)授課模式、PBL教學法等多種授課方式，取得了良好的教學效果。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學；全科醫(yī)學；老年病學；教學改革

隨著社會的發(fā)展，我國已進入人口老齡化社會。由于老年人口增加和其壽命的延長，因疾病、傷殘、衰老而失去生活能力的老年人顯著增加。為了保證老齡社會健康穩(wěn)步發(fā)展，培養(yǎng)熟練全面掌握老年病學知識的人才是十分必要的［1］。老年病學（Geriatrics）的概念是由美國Ignatz L·Nascher醫(yī)生在1909年首先提出。一個多世紀以來，全球老年醫(yī)學工作者的不斷努力使老年病學不斷地完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科［2］。老年病學因其重要性和特殊性，在教學內(nèi)容及形式上也經(jīng)歷了諸多的改革。作者結合醫(yī)學理念的變化，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學和全科醫(yī)學理念引入老年病教學過程中，有了一些體會和收獲。

1 核心概念及概念間的聯(lián)系

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是近年來國際醫(yī)學健康領域出現(xiàn)的新概念，指快速有效地將生物醫(yī)學基礎研究的最新成果轉(zhuǎn)向臨床應用，及把臨床應用的實際情況再反饋給實驗室，以此完善相關的基礎研究并進一步開展新研究的雙向過程［3］。它不僅涉及分子生物、細胞生物、病理生理、藥理等各醫(yī)學領域，還涉及信息、計算、物理、化學、網(wǎng)絡、工程等，是跨領域、跨學科的研究，目前國內(nèi)還處于起步階段。

我國內(nèi)地于20世紀80年代末引入全科醫(yī)學概念，1999年衛(wèi)生部全國全科醫(yī)學教育工作會議的召開，標志著我國全科醫(yī)學教育工作全面啟動，進入規(guī)范化發(fā)展階段［4］。全科醫(yī)學強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧［5］，并將預防、醫(yī)療、康復與健康促進有機結合，將個體保健與群體、社區(qū)、保健融為一體，通過生理－心理－社會醫(yī)療模式對人的身、心、靈的全面的照護。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學的含義是將基礎研究的成果轉(zhuǎn)化成為實際患者提供的真正治療手段，是在基礎研究和臨床實踐之間架起的一座橋梁，而老年病學研究老年人常見病和多發(fā)病的病因、病理和臨床特點，以尋找有效的診療和防治方法。因此，應用轉(zhuǎn)化醫(yī)學的核心理念即從實驗室到病床旁的聯(lián)接（Bench to Beside，B2B）來開展老年病的研究非常必要。另一方面，由于老年患者多種疾病集于一身，且老年病學廣度涉及生物、社會、心理各個方面，故全科醫(yī)學的觀念對老年病學的研究也是十分重要的。

2 老年病學臨床教學的特點、現(xiàn)狀及存在問題

首先，目前老年病學的臨床教學大體上還是遵循學校的課程安排程序，先是基礎醫(yī)學，然后進入臨床醫(yī)學的學習。然而基礎醫(yī)學的學習過程中往往也是扎根于基礎理論，學生對基礎醫(yī)學的實際臨床指導意義理解不深，甚至不理解。當進入臨床醫(yī)學知識的學習過程后又對一些臨床現(xiàn)象不能運用基礎醫(yī)學知識解釋和理解。同時進入臨床工作后不能把臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題回歸到實驗室去驗證和探討研究，使學習過程出現(xiàn)了脫節(jié)現(xiàn)象。

其次，機體的老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對的問題。所以老年病的教學涉及預防保健，適時的進行疾病風險預測；各種急性病的治療及急性期后的康復；各種慢性病的管理等不同階段的內(nèi)容。力求做到“老而不病、病而不殘和殘而不廢”［6］。但由于醫(yī)療工作繁瑣，部分臨床醫(yī)師只關注老年病的治療，并沒有重視預防和保健過程。此外，醫(yī)學學科分科過細等實際情況則導致老年科實習或輪轉(zhuǎn)時間過短，無法全面掌握疾病管理的全過程。這些因素都制約了老年病臨床教學的開展。

最后，老年人由于自身體質(zhì)下降、精神心理調(diào)節(jié)能力降低、社會適應能力減退和不能及時適應比較劇烈的環(huán)境變化［6］，任何一種不佳的因素都可導致老年人發(fā)生疾病。而且在處理老年疾病時要將其置身于生物、心理、社會的各個層面考慮。此外，老年患者還常常合并精神心理問題，需要更多的關心與照顧。目前，臨床醫(yī)生對老年病患者的以上特點還不夠重視，特別是對于心理健康問題重視不足。

3 教學改革設想與實踐

3.1 設計老年病學轉(zhuǎn)化醫(yī)學案例，采用多種教學方法相結合的授課方式

臨床醫(yī)學生最終的學習目標是認識疾病的本質(zhì)，再運用本質(zhì)性理論解決臨床問題。故臨床醫(yī)學生的學習必然需要一個基礎到臨床、臨床到基礎的這么一個循環(huán)連續(xù)的過程。所以，教師授課時需結合授課內(nèi)容在授課前期設計好相關案例。特別要從轉(zhuǎn)化醫(yī)學的角度去思考，培養(yǎng)學生用基礎理論去解釋臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)臨床問題后用基礎研究來進行解決的轉(zhuǎn)化醫(yī)學思維。案例提供給學生后，讓學生先自己進行準備，根據(jù)前期臨床知識，查閱相關書籍及文獻，提出自己的觀點。學生充分討論，由教師加以引導、綜合，對每個人的觀點加以理性的分析。例如特發(fā)性膜性腎病（IMN）是導致成人腎病綜合征的常見病因，其診斷主要依賴腎組織的病理形態(tài)學診斷，缺乏非創(chuàng)傷性的、敏感特異性的診斷標志物。針對這一臨床問題，如何解決呢？我們要求學生去查閱相關文獻，發(fā)現(xiàn)美國波士頓大學薩倫特（Salant）教授等發(fā)現(xiàn)M型磷脂酶A2受體（PLA2R）可作為IMN的靶抗原，在西方白種人IMN患者血循環(huán)中能檢測到抗PLA2R自身抗體，該抗體陽性率達70%［7］。下一步，就是讓學生考慮如何把基礎研究的成果轉(zhuǎn)化并解決臨床問題：是否可能建立抗PLA2R抗體的檢測方法，并使之具有較高敏感性和特異性。通過這樣的教學設計，學生掌握了系統(tǒng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學思維和方法，教學反饋較好。

另一方面，老年病教學的復雜性決定了在教學內(nèi)容的設置和安排上不同于其他臨床學科，在教學方法上要靈活多樣，結合傳統(tǒng)授課模式、PBL（以問題為基礎的學習）教學法［8］等多種模式進行教學，以提高學生的學習效果。

3.2 利用生物醫(yī)學信息學，加強轉(zhuǎn)化醫(yī)學在老年病學教學中的應用

轉(zhuǎn)化醫(yī)學是一門跨專業(yè)的學科，其通過聯(lián)系生物醫(yī)學領域的研究者與實踐者，旨在加速創(chuàng)新向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變，而生物醫(yī)學信息學包含如生物信息學、影像信息學、臨床信息學和公共衛(wèi)生信息學等方面的一系列核心方法學，能夠為轉(zhuǎn)化醫(yī)學提供跨越轉(zhuǎn)化障礙的基礎［9］。隨著網(wǎng)絡技術的發(fā)展和廣泛應用，可充分利用生物醫(yī)學信息學，加強轉(zhuǎn)化醫(yī)學在老年病學教學中的應用。在老年病學授課過程中，我們介紹了常用醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如美國國家醫(yī)學圖書館建立的PubMed，介紹了Elsevier，Springer和Wiley三大醫(yī)學期刊庫，還介紹了部分老年病學的專業(yè)高分雜志。通過網(wǎng)絡信息資源檢索查找現(xiàn)代醫(yī)學知識及現(xiàn)代科學技術手段，必然能夠幫助醫(yī)學生尋找解決學習以及今后在科研和臨床工作中疑問的方法。通過生物醫(yī)學信息學在老年病學教學中的應用，能幫助醫(yī)學院校學生更好地理解和運用轉(zhuǎn)化醫(yī)學，也可讓醫(yī)學生實際感受最新基礎研究與臨床實際問題結合的進展，為他們今后更好地開展臨床工作開闊視野。

3.3 重視整體醫(yī)學診療思維，強化全科醫(yī)學觀念

老年病的教學強調(diào)以人為中心的整體觀念，不是對單一疾病的教學。全科醫(yī)學包括六大要素，即關心病人的疾病和不舒服的感受，在深入了解病人的基礎上，就治療計劃尋找醫(yī)生和患者共同的立場，在診療過程中滲透預防保健和健康促進的觀念，加強醫(yī)病關系，最終為患者提供實際可行的治療。以“老年高血壓”專題為例，內(nèi)科學講授時重點在高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療方法等問題。而作者在講授這部分內(nèi)容時是以人群老年高血壓患者為中心，從癥狀學及健康管理角度講授如何篩查老年高血壓，根據(jù)老年高血壓不同于年輕人的臨床特點，全面評估老年人的高血壓靶器官損害及并發(fā)癥、合并癥，有無合并精神心理問題，患者受教育程度、家庭社會背景、收入來源等等背景資料，在與患者充分溝通協(xié)商的基礎上，提供患者能夠承擔并長期服用的適合病情及經(jīng)濟收入的治療方案，最大程度的提高治療的依從性。同時告知患者高血壓造成的靶器官損害在急性期治療后如何進行康復治療，包括肢體功能的恢復和心理狀態(tài)的恢復，在整個診療過程中傳授給患者及家人正確的生活方式及保健常識。通過以上做法，真正使學生理解疾病的預防、治療、康復，使學生從單一疾病的學習到疾病置身于患者的時間和空間角度的學習。

4 結語

通過不斷深化轉(zhuǎn)化醫(yī)學、全科醫(yī)學在老年病學臨床教學中的重要地位，充分考慮到老年病學臨床教學中的特點，針對現(xiàn)階段老年病學臨床教學中的問題，把轉(zhuǎn)化醫(yī)學和全科醫(yī)學的理念貫穿教學全過程，并輔以生物醫(yī)學信息學檢索，使學生了解基礎與臨床研究的相互促進，以激發(fā)學生的學習熱情，從而提高了老年病學的教學質(zhì)量。

［1］張 華，吳利平，孟 華，等.關于提高老年病學教學質(zhì)量的體會與思考［J］.西北醫(yī)學教育，2010，18（3）：597－599.

［2］陳崢.老年病的管理［J］.首都醫(yī)科大學學報，2008（3）：11－15.

［3］F.M.Marincola.Translational medicine：a two－way road［J］.J Transl Med，2003，1（1）：1.

［4］杜 娟，郭愛民，路孝琴，等.我國全科醫(yī)學教育研究現(xiàn)狀及展望［J］.繼續(xù)醫(yī)學教育，2009（3）：9－12.

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［8］聶黎虹，周 旭，李光華.PBL和LBL相結合的教學模式在生理教學中的應用和體會［J］.西北醫(yī)學教育，2012，20（1）：85－87.

［9］I.N.Sarkar.Biomedical informatics and translational medicine［J］.Journal of translational medicine，2010，8（1）：22.

Introducing Translational Medicine and General Medicine Concepts to Clinical Teaching Reform and Practice of Geriatrics

XU Miao1，LI Wei－qing2，PAN Xiao3，ZHANG Wen－jun1，LI Yi－ming4
（1.Department of Geriatrics，Changhai Hospital；2.Department of Pathology，Changzheng Hospital；3.Department of Psychology；4.Department of Neurosurgery，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

With the constant development of society，China has entered the aging society；therefore，training personnel with comprehensive medical geriatric expertise is becoming increasingly important.Geriatric teaching is regarded as an important part of medical education and an important part of developing geriatrics.We have introduced the concepts of translational medicine and general medicine into geriatric clinical teaching，reformed the teaching mode，and paid attention to cultivating the clinical thinking of translational medicine and general medicine.Meanwhile，we have adopted various teaching methods such as the traditional teaching mode and PBL teaching approach，and obtained good teaching results.

translational medicine；general medicine；geriatrics；teaching reform

G642.0

A

1006－2769（2012）05－0884－03

2012－05－25

全軍醫(yī)學科技“十二五”面上項目（CWS11J287）；第二軍醫(yī)大學教改課題（JYC2011010）；第二軍醫(yī)大學衛(wèi)勤系軍事醫(yī)學專項課題（2012WK01）

徐 淼（1977－），女（漢族），黑龍江哈爾濱人，主治醫(yī)師，講師，碩士，主要從事老年病學的教學與科研工作。

李維卿（1983－），女（漢族），安徽蚌埠人，主治醫(yī)生，講師，博士，主要從事老年病理學的教學與科研工作。

李一明，男，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事顱腦外科的教學與科研工作。