柏 愚，高 峻，李兆申

（第二軍醫(yī)大學 長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433）

循證胃腸病學教育的必要性和可行性探討

柏 愚，高 峻，李兆申

（第二軍醫(yī)大學 長海醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433）

循證醫(yī)學的概念自從1992年首次提出以來，已經(jīng)成為當今臨床醫(yī)學實踐的最佳模式，但是在消化疾病領(lǐng)域，我國循證醫(yī)學的開展情況不盡如人意。在此作者從臨床實踐和臨床科研等方面，闡明開展循證胃腸病學教育的必要性，并提出循證胃腸病學的教學內(nèi)容、方法和驗收手段。

胃腸病學；循證醫(yī)學；循證胃腸病學

循證醫(yī)學是近十幾年來醫(yī)學領(lǐng)域的一門新興學科，為醫(yī)學界提出了一個全新的概念，即循證醫(yī)學是一種遵循最佳臨床研究證據(jù)的醫(yī)學實踐過程，通過對大量相關(guān)臨床資料的提取與嚴格的評估，從而作出最佳的臨床決定。當今的醫(yī)學實踐正面臨模式轉(zhuǎn)變的重大機遇，即從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學過渡到現(xiàn)代的循證醫(yī)學。循證醫(yī)學的新模式極大的改變了過去傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學方式，它以大量確實可靠的臨床研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床醫(yī)師的臨床實踐工作。

循證醫(yī)學概念的提出者、國際著名臨床流行病學家、英國牛津大學教授David Sackett最初將循證醫(yī)學定義為：“慎重、準確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。按照該定義，循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)師認真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有的最佳證據(jù)來決定具體病人的診療方案，作出準確的診斷，選擇最佳的治療手段，從而獲得最好的療效和預(yù)后。最近，David Sackett教授更新了循證醫(yī)學的定義，使之更為全面，更令人信服。循證醫(yī)學的最新定義為：“慎重、準確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。因此實踐循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)師既要努力尋找、獲取、評估最佳的臨床研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識，包括疾病發(fā)生、發(fā)展的病理生理學理論以及個人多年的臨床工作經(jīng)驗，并考慮他人（包括相關(guān)專業(yè)的專家、同事）的意見；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要尊重患者的個人意愿和實際可操作性，最終作出最合適的診療決策。

循證醫(yī)學的概念自從提出之后，其發(fā)展十分迅速，已經(jīng)在臨床領(lǐng)域廣泛應(yīng)用于臨床問題的解決、臨床科研的開展。1979年蘇格蘭著名流行病學家Archie Cochrane在其代表性著作EffectivenessandEfficiency：RandomReflectiononHealthCare一書中，首次提出醫(yī)療行為應(yīng)該既有療效，又有效益；臨床工作中應(yīng)該對隨機對照試驗的研究結(jié)果進行提取整理、分級分析和嚴格評估，并且不斷更新，從而為臨床實踐提供可信可靠的證據(jù)。1992年在JAMA雜志上發(fā)表了加拿大McMaster大學循證醫(yī)學工作小組對“循證醫(yī)學”概念的全面闡述，1995年由美國醫(yī)學會和英國醫(yī)學雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學》雜志。1994年Saekett教授在英國的牛津大學建立世界上第一個循證醫(yī)學中心，1997年根據(jù)自己早期科研和與循證實踐的資料，發(fā)表了Evidence.basedMedicine：HowtoPracticeand TeachEBM一書，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)制定學習和實踐循證醫(yī)學的重要理論、體系和方法的基礎(chǔ)。

目前有許多國家都建立了Cochrane中心。1999年我國位于四川華西醫(yī)院的循證醫(yī)學中心經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準注冊為第14個Cochrane中心。目前世界上與循證醫(yī)學有關(guān)的機構(gòu)與組織包括：國際臨床流行病學網(wǎng)（International Clinical Epidemiology Network，INCLEN）、Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochrane Collaboration，CC）、循證醫(yī)學中心（Centre for Evidence－based Medicine，CEBM）、衛(wèi)生技術(shù)評估機構(gòu)（Health Technology Assessment，HTA）和臨床試驗中心等。歐美發(fā)達國家的臨床醫(yī)師在各自的臨床醫(yī)療實踐中，又結(jié)合各亞學科的經(jīng)驗和特點出版了各專業(yè)學科的循證醫(yī)學專著，其中消化疾病方面有英國南安普敦大學 Rosenberg教授主編的Evidence－based GastroenterologyandHepatology。循證醫(yī)學不僅對于消化系統(tǒng)疾病的診斷和治療有重要的指導(dǎo)價值，而且是開展消化系統(tǒng)疾病的臨床研究所必須遵循的原則［1］，因此在胃腸病學領(lǐng)域開展循證醫(yī)學教育十分必要，對今后我國消化疾病的臨床研究水平的提高也具有重要的意義。

1 開展循證胃腸病學教育的必要性

隨著醫(yī)學的進步和發(fā)展，消化疾病領(lǐng)域的熱點不斷涌現(xiàn)，新技術(shù)不斷出現(xiàn)。目前全世界每天有數(shù)千篇醫(yī)學論文發(fā)表在超過兩萬本醫(yī)學雜志上，僅僅消化疾病領(lǐng)域的SCI雜志就超過50本，在這個信息爆炸的時代，沒有一個醫(yī)生可以在有限的工作時間內(nèi)閱讀并了解所有的醫(yī)學文獻，有時侯甚至連本專業(yè)的文獻信息都難以完全掌握。因此，如何針對患者的具體情況，選擇最合適的診治方案，成為困擾消化科臨床醫(yī)師的難題。比如，在重癥急性胰腺炎患者還沒有出現(xiàn)感染征象的時候，是否應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防后期的細菌感染和降低死亡率？既往的方法是根據(jù)患者的年齡、全身一般情況和主管醫(yī)師的臨床經(jīng)驗來做出臨床決策，但是該方法存在明顯的局限性，有時長期使用廣譜強效抗生素會導(dǎo)致真菌感染甚至二重感染，反而進一步增加死亡率。而參考臨床隨機對照試驗的結(jié)論做出的系統(tǒng)評價和meta分析，則是最高質(zhì)量的研究證據(jù)［2］。有時可能目前的研究證據(jù)尚無法充分回答臨床問題，這說明還需要進行進一步的前瞻性臨床隨機對照試驗以解答臨床問題。在目前的消化疾病領(lǐng)域，關(guān)于消化系統(tǒng)腫瘤是否應(yīng)該進行早期篩查以及使用何種手段進行篩查，能否使用藥物預(yù)防癌前病變轉(zhuǎn)變成惡性腫瘤等問題，都是臨床上的難題，只依靠病理生理知識和醫(yī)師的個人經(jīng)驗是無法解決的。即使通過查閱醫(yī)學文獻獲取大量的信息，同樣，由于時間有限，臨床醫(yī)生無法對所獲取的信息進行甄別，而臨床研究的納入人群、樣本量、設(shè)計方法（回顧性研究、前瞻性研究、病例對照研究、隊列研究、隨機對照試驗）的不同，以及研究者的經(jīng)驗等各方面的差異，都會導(dǎo)致針對同一課題進行的不同研究的結(jié)論不一致，有時甚至可能出現(xiàn)結(jié)論截然相反的情況，這就讓臨床醫(yī)師在作出診療決定時無所適從，而循證醫(yī)學對解決這類棘手的問題提供了工具。

循證醫(yī)學通過對國內(nèi)外的主要生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行全面的檢索，并對灰色文獻進行檢索，與本領(lǐng)域相關(guān)專家聯(lián)系獲取信息，對獲取到的文獻進行研究質(zhì)量的評估，篩選出高質(zhì)量的研究，然后對研究者所關(guān)心的臨床資料進行提取，在分析臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學異質(zhì)性的前提下，對數(shù)據(jù)進行合并，并對研究結(jié)果從統(tǒng)計學和臨床角度進行解析，從而產(chǎn)生目前的最佳臨床證據(jù)。這點與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學有極大差異。傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學過度依賴臨床醫(yī)生的個人經(jīng)驗，忽視高質(zhì)量臨床研究的結(jié)果，而循證醫(yī)學更重視將當前最佳的臨床研究證據(jù)與臨床醫(yī)生的個體經(jīng)驗相結(jié)合，從而做出最佳的醫(yī)療抉擇。

2 開展循證胃腸病學教育的可行性

循證醫(yī)學進入中國已經(jīng)有多年的時間，越來越多的消化科醫(yī)師已經(jīng)接受了循證醫(yī)學的概念并初步應(yīng)用于臨床實踐。另外，隨著我國經(jīng)濟水平的逐漸提高，計算機技術(shù)和信息技術(shù)也已經(jīng)在各大醫(yī)科院校普及，大多數(shù)醫(yī)院都訂購了一定的生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，擺脫了以前必須到圖書館手工查詢檢索文獻的繁瑣，大大的提高了文獻檢索的效率。國內(nèi)多名著名的消化病專家在不同的學術(shù)雜志上發(fā)表述評，呼吁消化科醫(yī)生學習循證醫(yī)學并積極在臨床工作中實踐。國內(nèi)多個臨床中心也牽頭開展多項隨機對照研究，為我國開展以循證醫(yī)學為原則的高質(zhì)量臨床研究起到了重要的示范作用。

循證胃腸病學是一門實踐性很強的臨床交叉型學科，包括臨床流行病學、胃腸病學、消化內(nèi)鏡學、統(tǒng)計學等多個學科的相關(guān)知識。為了掌握循證胃腸病學的理論和方法，在課堂講授基礎(chǔ)理論的時候，需要結(jié)合臨床案例進行教學，開展循證胃腸病學的實踐鍛煉，將“要我學”轉(zhuǎn)化成“我要學”。在教學時，結(jié)合臨床實際開展基礎(chǔ)知識、文獻檢索、研究質(zhì)量方法學評估、系統(tǒng)評價與meta分析、病因?qū)W研究與評價、診斷性試驗和評價、臨床治療學與評價、預(yù)后研究與評價等內(nèi)容的學習。在實踐方面，給學員以貼近臨床實際的題目，讓學員自己對問題進行文獻檢索，查找文獻，按照循證醫(yī)學的步驟完成“緊貼臨床實踐、提出臨床問題、查找臨床證據(jù)、評估研究質(zhì)量、指導(dǎo)臨床實踐”的全過程。這樣的教學模式，讓學員既掌握了基礎(chǔ)概念，又培養(yǎng)了解決臨床實際問題的能力，是真正的素質(zhì)教育，改變學生多年習慣的填鴨式教學，由被動學習變?yōu)橹鲃犹剿?，為今后的臨床實踐奠定良好的循證基礎(chǔ)。

3 重視循證胃腸病學的教學過程與實踐

目前全世界已經(jīng)有很多國家醫(yī)院的消化內(nèi)科開展了循證胃腸病學的培訓(xùn)和教學，今后我國應(yīng)該也加速這方面的培訓(xùn)和教學。

3.1 優(yōu)化教學內(nèi)容

循證胃腸病學作為一種新的培訓(xùn)課程，為消化疾病高級人才的培養(yǎng)提供了一種有益的補充。為了增強學員循證胃腸病學的實踐能力，按照人才培養(yǎng)目標和專業(yè)設(shè)置，在教學的過程中需要對教學的主要內(nèi)容進行相應(yīng)的調(diào)整和優(yōu)化。在教授循證醫(yī)學基本原理和方法的基礎(chǔ)上，全面介紹循證醫(yī)學在胃腸病學中實踐的方法、措施和評價等內(nèi)容，重點介紹對臨床研究結(jié)果的評價和數(shù)據(jù)的合并，以及統(tǒng)計學結(jié)果的臨床意義。重點突出循證胃腸病學的臨床價值，在學習循證醫(yī)學經(jīng)典理論和教材的基礎(chǔ)上，更新反映臨床發(fā)展的最新內(nèi)容，要重視教材的編寫和內(nèi)容的設(shè)計，組織優(yōu)秀的師資力量編寫教材、講義和多媒體教案。

3.2 改變教學模式

必須改變既往課堂上填鴨式教育的傳統(tǒng)模式，采用案例教學，重點培養(yǎng)學員的臨床思維。以臨床病例為基礎(chǔ)的教學有利于解決目前的循證醫(yī)學教育中理論和實踐脫節(jié)的情況。在病例分析和討論的教學實踐中，讓學員從臨床醫(yī)學、循證醫(yī)學的不同角度去思考，引導(dǎo)學員自己獲取答案，提高學員學習的積極性和主動性。讓學員學會如何提出臨床問題、搜集臨床資料、檢索臨床數(shù)據(jù)庫、評價臨床研究的質(zhì)量并匯總臨床研究的結(jié)果，最終用于解答臨床問題。總之，教學模式一定要突出理論結(jié)合臨床，重視臨床能力的培養(yǎng)，提高循證醫(yī)學應(yīng)用和臨床實踐的能力，培養(yǎng)有循證思維的消化疾病人才。

3.3 教學和臨床相結(jié)合

循證胃腸病學是一門實踐性很強的課程，邀請具有循證思維的臨床專家進行專題講座，從診斷、治療、預(yù)后判斷等方面著手，介紹貼近臨床實際和日常工作的病例，以增強學員的學習興趣，提高教學效果。由于循證胃腸病學具有鮮明的臨床特點，增加實踐教學可以加深學員對理論知識的理解，拓寬臨床知識面，培養(yǎng)實際解決問題的能力，從而為以后的醫(yī)生生涯打下良好基礎(chǔ)。在條件許可的情況下，學員可結(jié)合臨床問題開展循證研究。

3.4 重視教學基地的建設(shè)、深入循證胃腸病學的教學研究

教學基地是循證胃腸病學教學中的重要部分，對學員學習和掌握循證胃腸病學的原則、方法等十分關(guān)鍵。創(chuàng)建穩(wěn)定的教學基地對保障循證胃腸病學的教學實踐效果至關(guān)重要。需要一定的保障制度，為學員提供良好的學習環(huán)境。循證胃腸病學是一門新興的亞學科，還有非常多的問題值得進一步的深入探討和研究。當前對這門課程的教學還沒有標準的理論指導(dǎo)、也缺乏精品課件，因此需要結(jié)合自身情況建立合適的循證胃腸病學理論和教學系統(tǒng)。選拔任課教員接受系統(tǒng)的培訓(xùn)，探討新的教學模式。組織教員參與循證胃腸病學研究，進一步深化人才培養(yǎng)模式，以培養(yǎng)出更多合格的人才為目標，為人民健康服務(wù)。

［1］Schoenfeld P，Cook D，Hamilton F，et al.An evidencebased approach to gastroenterology therapy.Evidencebased Gastroenterology Steering Group［J］.Gastroenterology，1998，114（6）：1318－1325.

［2］Bai Y，Gao J，Zou DW，et al.Antibiotics prophylaxis in acute necrotizing pancreatitis：an update［J］.Am J Gastroenterol，2010，105（3）：705－707.

Necessity and Feasibility of Implementing Evidence－based Gastroenterology Education in China

BAI Yu，GAO Jun，LI Zhao－shen
（Department of Gastroenterology，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

The concept of evidence－based medicine（EBM）has been proposed since 1992，and now it has been the best model of clinical practice.However，the implementation of EBM in the field of gastroenterology in China is not satisfactory.The present paper analyzes the necessity of implementing evidence－based gastroenterology education in China from the perspectives of clinical practice and research，and proposes the teaching contents，methods and accreditations of evidence－based gastroenterology.

gastroenterology；evidence－based medicine（EBM）；evidence－based gastroenterology

G642

A

1006－2769（2012）05－0889－03

2012－03－19

柏 愚（1980－），男（布依族），貴州貴陽人，主治醫(yī)師、醫(yī)學博士，從事消化疾病的內(nèi)鏡診療。

李兆申（1956－），男（漢族），河北寧晉人，教授，博士生導(dǎo)師。