李 璐，李 鯤，孔令杰，徐翠香，孔北華，陳 峰，紀(jì)春巖

（山東大學(xué) 齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用

李 璐，李 鯤，孔令杰，徐翠香，孔北華，陳 峰，紀(jì)春巖

（山東大學(xué) 齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem－based learning，PBL）作為一種創(chuàng)新性的教學(xué)模式，被我校應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)中。PBL教學(xué)法不僅能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新思維能力，還能提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生的臨床思維能力得到有效的訓(xùn)練和提高。實(shí)踐證明，PBL教學(xué)法有益于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床綜合素質(zhì)的提高。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位；PBL教學(xué)法；研究生教育

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位是為了改善臨床醫(yī)學(xué)研究生缺乏臨床能力訓(xùn)練及臨床能力較差的狀況，培養(yǎng)能勝任臨床醫(yī)療工作、確實(shí)解決臨床實(shí)際問題的臨床醫(yī)師所設(shè)置的與臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位并列存在醫(yī)學(xué)學(xué)位。自1998年開始我國(guó)正式開始試點(diǎn)實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育，十幾年間對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)有了更明確的思路與方向。強(qiáng)調(diào)臨床能力的培養(yǎng)越來越成為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育的特點(diǎn)與重心［1］。

PBL（problem－based learning）即以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，是與傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture－based learning，LBL）有很大差異的一種教學(xué)模式［2］。PBL是在有導(dǎo)師的引導(dǎo)下，以學(xué)生小組討論為主要形式進(jìn)行的圍繞具體臨床案例提出問題并解決問題的學(xué)習(xí)過程。通過該過程可以幫助醫(yī)學(xué)生加深對(duì)某一疾病的認(rèn)識(shí)與學(xué)習(xí)，建立起完整的診療思路，培養(yǎng)良好的自學(xué)能力［3］。根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容深度不同及對(duì)醫(yī)學(xué)生層次的要求不同，PBL教學(xué)可分為三個(gè)水平，即，基礎(chǔ)（based）水平，拓展（extension）水平和高級(jí)（advanced）水平。在具體實(shí)施PBL教學(xué)的過程中，可根據(jù)學(xué)生知識(shí)水平的不同進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［2］。

1 PBL教學(xué)法的具體應(yīng)用

PBL教學(xué)法在上世紀(jì)提出后已被發(fā)達(dá)國(guó)家各高校廣泛應(yīng)用到各學(xué)科的教學(xué)中，我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校也在近年積極引進(jìn)這種先進(jìn)的教學(xué)方法，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，培養(yǎng)更適合當(dāng)前社會(huì)需求的臨床醫(yī)師［4］。

我校在進(jìn)行PBL教學(xué)中，對(duì)正在進(jìn)行基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的學(xué)生選擇基礎(chǔ)水平的案例，即標(biāo)準(zhǔn)化病人的病例。教師事先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人案例的準(zhǔn)備，制定該案例的PBL手冊(cè)，手冊(cè)中主要是案例的臨床診療思路及要求學(xué)生討論并掌握的問題，有助于教師對(duì)學(xué)生小組討論的指導(dǎo)。PBL課程安排具體如下：每個(gè)學(xué)習(xí)小組7－8名學(xué)生，安排1－2名指導(dǎo)老師旁聽，每個(gè)案例安排4次PBL課程，每次課程時(shí)間2－4學(xué)時(shí)不等。每個(gè)案例分為4幕，依次分發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生逐步了解病例的全部?jī)?nèi)容。第一次課程分發(fā)前兩幕，了解病例的開端與發(fā)展，并對(duì)前兩幕中所涉及的內(nèi)容進(jìn)行問題的提出及討論。隨著對(duì)病例的進(jìn)一步了解，學(xué)生對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，發(fā)散思維并結(jié)合所掌握的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行大膽的猜想與假設(shè)，并記錄下來。課后學(xué)生自主根據(jù)提出的問題與假設(shè)查找資料，進(jìn)一步加深對(duì)病例的認(rèn)識(shí)。第二次課程主要是針對(duì)之前提出的問題進(jìn)行進(jìn)一步的交流與討論，并分享大家查閱資料后獲得的知識(shí)。第三次課程分發(fā)后兩幕，同樣進(jìn)行問題的發(fā)現(xiàn)與討論，解決之前的問題，同時(shí)發(fā)現(xiàn)更多的問題與想法。課后通過各種渠道查閱資料，解決提出的問題，完善自己的臨床診療思路，加深對(duì)該病例的整體把握。第四次課程則是對(duì)整個(gè)病例的總結(jié)與歸納，最終形成該病例的知識(shí)框圖。除了基礎(chǔ)知識(shí)與臨床思維外，PBL課程同樣引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療與社會(huì)的關(guān)系等人文社會(huì)相關(guān)問題，增加學(xué)生對(duì)于醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感與使命感。

對(duì)于在臨床實(shí)踐階段的學(xué)生來說一般選擇拓展水平或高級(jí)水平的案例，即臨床所見的真實(shí)病例，較基礎(chǔ)水平的案例更復(fù)雜、更真實(shí)、更具有多變性，因而也更能訓(xùn)練臨床醫(yī)師的思維與能力。基本設(shè)置與基礎(chǔ)水平的課程設(shè)置類似，案例則改為臨床帶教教師挑選的真實(shí)病人的病例。PBL教學(xué)中由于學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)的完備，則更注重疾病的診斷與治療，提出的問題更具代表性與針對(duì)性。最終在課程的最后，帶教教師會(huì)圍繞該病例講解該疾病當(dāng)前的臨床診療方面的知識(shí)點(diǎn)及學(xué)科最新進(jìn)展，幫助學(xué)生更好地總體掌握疾病要點(diǎn)，進(jìn)一步培養(yǎng)自己的臨床診療思路，提高自己的臨床能力。

2 PBL教學(xué)的意義

PBL教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的以老師講述為主的教學(xué)方式，PBL教學(xué)則是以學(xué)生為主導(dǎo)，學(xué)生自己從案例中學(xué)會(huì)提出問題，學(xué)會(huì)從繁復(fù)的表象中找出問題的關(guān)鍵，并通過自己的努力找出解決問題的方法。在解決問題的過程中，學(xué)生通過查閱不同的資料，整合和歸納來自各個(gè)方面的知識(shí)，通過自己的思考與總結(jié)得到自己對(duì)于這一問題的獨(dú)特的理解。在這個(gè)過程中，不僅激發(fā)了學(xué)生對(duì)于獲取知識(shí)的積極性，還培養(yǎng)了他們自主學(xué)習(xí)的能力［5］。沒有了老師的灌輸式的教學(xué)，學(xué)生反而提高了自己主動(dòng)獲取知識(shí)的積極性，為之后的學(xué)習(xí)和工作培養(yǎng)了良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

PBL教學(xué)提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)要求學(xué)生主動(dòng)地積極的思考，大膽的假設(shè)與分析，開闊了學(xué)生的思維，使得學(xué)生要善于思考、善于提出問題，并結(jié)合自己已有的知識(shí)對(duì)案例進(jìn)行分析、判斷、推理、假設(shè)，建立一定的臨床思維。同時(shí)學(xué)生查閱資料過程中要對(duì)多學(xué)科的知識(shí)歸納總結(jié)、綜合運(yùn)用，最終得出結(jié)果，也培養(yǎng)了學(xué)生橫向思維，總結(jié)運(yùn)用知識(shí)的能力［6］。通過PBL教學(xué)，學(xué)生學(xué)到的不僅是知識(shí)，更是提出問題、解決問題的能力和有效地臨床思維。

PBL教學(xué)培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和表達(dá)能力。PBL教學(xué)以小組的形式進(jìn)行，課程中學(xué)生盡情的討論，各抒己見，分享自己的想法、思路與獲得的知識(shí)。在解決問題的過程中，學(xué)生意識(shí)到個(gè)人的思維往往會(huì)是片面的，單薄的，而經(jīng)過大家的討論與總結(jié)后，問題得到圓滿的解決，自己的知識(shí)體系得到了補(bǔ)充與豐富。在課程中，每位學(xué)生都要闡述自己的見解與思路，每一學(xué)生都要面對(duì)群體表述自己的觀點(diǎn)，這個(gè)過程極大地提高了學(xué)生的表達(dá)能力與自信心。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式給予學(xué)生更多的空間與時(shí)間來提高自己的表達(dá)能力。

PBL教學(xué)提高了學(xué)生的人文素養(yǎng)。圍繞每一個(gè)教學(xué)案例，學(xué)生們最后總要在醫(yī)患溝通方面進(jìn)行學(xué)習(xí)與討論，分別從醫(yī)生與患者兩個(gè)角度來思考，加深對(duì)醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步了解。學(xué)生們要思考如何與患者進(jìn)行有效交流，避免因交流不暢導(dǎo)致的不良后果，還要思考如何回應(yīng)患者所提出的問題，讓患者安心配合接受必要的檢查與治療。這些換位思考方式與嫻熟溝通技巧的訓(xùn)練，為以后的臨床工作打下了良好的基礎(chǔ)。

3 前景與展望

PBL教學(xué)對(duì)學(xué)校師資提出了更高的要求。PBL教學(xué)是以小組討論為主要的教學(xué)模式，相較于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，PBL需要更多的教學(xué)場(chǎng)所與指導(dǎo)老師。PBL課程選用的案例必須有代表性、多樣性，并與臨床密切相關(guān)，案例的準(zhǔn)備與指導(dǎo)老師的備課相較于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)方式需要更多的時(shí)間與心血。這些都需要學(xué)校對(duì)PBL教學(xué)投入更多的師資力量。

PBL教學(xué)對(duì)指導(dǎo)老師提出了更高的要求。PBL的指導(dǎo)老師要在課前對(duì)整個(gè)案例進(jìn)行分析與討論，這就要求老師除了掌握自己學(xué)科的知識(shí)，對(duì)涉及的相關(guān)學(xué)科知識(shí)都要有一定的了解，并可以靈活應(yīng)用；要求指導(dǎo)老師有良好的系統(tǒng)性與邏輯性思維，可以很好地掌控學(xué)生們的進(jìn)程與思維方向，在學(xué)生思路有偏差時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生回歸正確的方向思考；要求指導(dǎo)老師跟學(xué)生平等的有效的溝通，調(diào)動(dòng)學(xué)生討論的熱情，鼓勵(lì)學(xué)生大膽的聯(lián)想與假設(shè)，使課程有條不紊的進(jìn)行。因此為了成為合格的PBL指導(dǎo)老師，教師需要不斷的學(xué)習(xí)，擴(kuò)充自己的知識(shí)，總結(jié)并完善自己的不足，提高自己的綜合素質(zhì)，以達(dá)到PBL教學(xué)的要求［7］。

臨床實(shí)踐中PBL教學(xué)法仍需推廣。盡管我校開展PBL教學(xué)后得到了廣大師生的肯定，但在臨床實(shí)踐階段PBL教學(xué)的實(shí)施還是受到了許多制約，如臨床工作緊張，時(shí)間受限；臨床指導(dǎo)老師時(shí)間少，教學(xué)受限等。因此，PBL教學(xué)的全面推廣仍需廣大師生長(zhǎng)期的艱苦努力，使得學(xué)生都能從PBL教學(xué)中收益，成長(zhǎng)為更符合社會(huì)要求的臨床醫(yī)師。

PBL教學(xué)法作為一種嶄新的教學(xué)理念，在我校開展后，取得了良好的成果。學(xué)生學(xué)會(huì)橫向、縱向整合各學(xué)科知識(shí)，更加積極、自主地學(xué)習(xí)，提高了綜合素質(zhì)與臨床能力。PBL教學(xué)在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用仍屬于探索階段，如何使PBL教學(xué)與我校臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育更加契合，取得更好的效果是我們今后努力的方向。

［1］連鑄淡，徐永剛，陳新超.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的構(gòu)建與實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011，2：109，147.

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G643

A

1006－2769（2012）05－0917－03

2012－06－20

山東大學(xué)教學(xué)改革立項(xiàng)重點(diǎn)項(xiàng)目（2009－027）；山東省高等醫(yī)學(xué)教育研究中心項(xiàng)目（2005－005，2005－006）；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教學(xué)改革立項(xiàng)項(xiàng)目（2012－006，2012－010）

陳 峰，女，山東日照人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，多年來致力于臨床教學(xué)管理與改革研究工作。

紀(jì)春巖，男，山東濟(jì)南人，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，教育處處長(zhǎng)，多年來致力于臨床本科生及研究生教學(xué)管理與改革的研究工作。