戴紀(jì)剛

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科，重慶 400037）

臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的一點(diǎn)思考

戴紀(jì)剛

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院胸外科，重慶 400037）

在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)工作中，讓研究生樹立正確的世界觀、人生觀，擁有扎實(shí)的基本知識(shí)、基本理論和基本技能，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合，是培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的重要內(nèi)容。為了增強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)研究生解決臨床實(shí)際問題能力，就臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新、臨床能力的評(píng)估及臨床科研的開展等在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位研究生培養(yǎng)方面所起的作用提出了自己的見解。

專業(yè)學(xué)位；臨床思維；研究生培養(yǎng)

鑒于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)是我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育的一種新嘗試，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。本人作為該專業(yè)導(dǎo)師，通過兩年多的臨床帶教實(shí)踐，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床思維培養(yǎng)等有一定的心得體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)出來供大家參考。

1 臨床實(shí)踐以及導(dǎo)師的指導(dǎo)是臨床醫(yī)學(xué)研究生成長(zhǎng)的基本條件

臨床醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)。研究生在攻讀學(xué)位的3年里，除數(shù)月的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)外，其余時(shí)間必須在醫(yī)院里“摸、爬、滾、打”，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)研究生，不但要掌握醫(yī)學(xué)的基本理論，更重要的是要培養(yǎng)其從事臨床工作的能力，使之在畢業(yè)時(shí)達(dá)到高年資住院醫(yī)生的水平。要達(dá)到這一目標(biāo)，并非易事。臨床醫(yī)學(xué)研究生的成長(zhǎng)過程實(shí)際上是一個(gè)逐漸提高實(shí)際工作能力，最終獨(dú)立解決臨床問題的過程。臨床研究生作為高質(zhì)量、高層次的臨床醫(yī)師，其臨床能力應(yīng)是知識(shí)結(jié)構(gòu)、邏輯思維、綜合推理及實(shí)踐操作方面能力的綜合，而不能只是簡(jiǎn)單的外科“手術(shù)匠”［1］。良好的工作環(huán)境和條件、各種各樣的實(shí)踐機(jī)會(huì)以及知識(shí)淵博的醫(yī)生言傳身教，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生的成長(zhǎng)十分重要。但是，目前情況并不樂觀，由于醫(yī)學(xué)碩士生的大量擴(kuò)招，能夠承擔(dān)研究生培養(yǎng)任務(wù)的教學(xué)醫(yī)院相對(duì)不足，許多大學(xué)不得不將一些二級(jí)醫(yī)院接納為臨床學(xué)位研究生培養(yǎng)基地。而這些醫(yī)院的研究生培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足或培養(yǎng)制度不健全，要讓他們正確地培訓(xùn)研究生，實(shí)在是勉為其難，臨床研究生的培養(yǎng)質(zhì)量從而受到影響。我科自招收臨床專業(yè)學(xué)位研究生以來，始終本著從嚴(yán)要求的原則，要求他們深入臨床，接觸患者，在病房中，他們能夠接觸較多的臨床病例并在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下從事醫(yī)療實(shí)踐；有較為先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備供診斷疾病使用；有豐富的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和圖書資料供查閱；更為重要的是，有一套完善的醫(yī)療管理制度和科學(xué)的醫(yī)療工作作風(fēng)。他們?cè)谶@樣的環(huán)境下得以鍛煉2-3年，在畢業(yè)時(shí)基本上就能獨(dú)當(dāng)一面，成為真正的應(yīng)用型專門人才。

2 完善的知識(shí)結(jié)構(gòu)和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)是臨床醫(yī)學(xué)研究生成長(zhǎng)的基本要求

在信息革命和知識(shí)爆炸的當(dāng)代，臨床醫(yī)學(xué)研究生在本科階段學(xué)到的知識(shí)和技能在當(dāng)時(shí)也許是“先進(jìn)和正確”的，但有的很快就過時(shí)了，甚至被證明是錯(cuò)誤的。因此，必須揚(yáng)棄那些過時(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，經(jīng)常補(bǔ)充新的醫(yī)學(xué)知識(shí)和先進(jìn)技能，要以新理論、新知識(shí)為重點(diǎn)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，解決工作中遇到的問題?？梢圆扇§`活多樣的形式，如結(jié)合臨床工作，不定期舉行專題講座、最新進(jìn)展報(bào)告、病歷討論等，既可以由專家教授作報(bào)告，也可以由經(jīng)過精心準(zhǔn)備的研究生來主講，這樣既可以活躍學(xué)術(shù)氣氛，又可發(fā)揮研究生的主觀能動(dòng)性，提高其自學(xué)能力［2］。我科曾于2010年舉辦肺癌治療進(jìn)展學(xué)習(xí)班，在前期的準(zhǔn)備及開展過程中，研究生從中學(xué)到了很多在書本上不曾學(xué)到的知識(shí)，通過與各位專家的交流，開拓了視野，極大的提高了臨床思維及診斷水平。除此之外，研究生還必須自己經(jīng)常查閱有關(guān)書刊和文獻(xiàn)，不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)。對(duì)臨床學(xué)位研究生而言，閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的主要目的有二：一是掌握與疾病診療有關(guān)的新進(jìn)展；二是了解經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生處理特殊臨床問題的技巧，以及本專業(yè)國(guó)內(nèi)外同行正在進(jìn)行的工作。應(yīng)當(dāng)提醒的是，目前雜志名目繁多，文章質(zhì)量參差不齊，即使是權(quán)威性雜志也不能幸免，因此讀者要通過自己的思考決定文章的取舍。

在醫(yī)療實(shí)踐中所要補(bǔ)充和吸收的新知識(shí)，包括三大類：一是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，包括解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及內(nèi)、外、婦、兒、傳等臨床醫(yī)學(xué)；二是與醫(yī)生職業(yè)有關(guān)的人文和自然科學(xué)知識(shí)如社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等；三是蘊(yùn)藏在一些正規(guī)醫(yī)院傳統(tǒng)作風(fēng)和老醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)之中的知識(shí)，例如貫穿于診斷治療始終的嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，整體有序的檢查程序、觀察要點(diǎn)和注意事項(xiàng)等，都是在前輩經(jīng)驗(yàn)和積累基礎(chǔ)上提煉出來的，看似平常和簡(jiǎn)單，實(shí)際上對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生的成長(zhǎng)極其重要。

3 臨床知識(shí)和技能的科學(xué)評(píng)價(jià)是臨床醫(yī)學(xué)研究生成長(zhǎng)的基本動(dòng)力

對(duì)臨床學(xué)位研究生臨床工作能力的檢驗(yàn)就是評(píng)價(jià)其對(duì)病人處理過程及病人的轉(zhuǎn)歸。估計(jì)經(jīng)研究生處理過的每個(gè)患者預(yù)后，對(duì)未能達(dá)到預(yù)期目的者要分析其原因，對(duì)發(fā)生出乎意料之外的病情惡化甚至死亡就更應(yīng)注重分析，通過評(píng)價(jià)病人的轉(zhuǎn)歸是否符合發(fā)展規(guī)律來衡量診斷處理是否得當(dāng)。臨床專業(yè)學(xué)位研究生要對(duì)自己的臨床工作、知識(shí)和技能進(jìn)行主動(dòng)的科學(xué)評(píng)價(jià)，以便找出薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)準(zhǔn)確地修正自己的工作和學(xué)習(xí)重點(diǎn)。臨床技能集中體現(xiàn)在病史采集和體格檢查的準(zhǔn)確性上。有的研究生認(rèn)為這種臨床技能培養(yǎng)并不重要，把注意力都放在先進(jìn)的檢查技術(shù)上，如活體組織檢查、影像學(xué)檢查（B超、CT、MRI和SPECT等）和特殊的化驗(yàn)檢查等。這種做法是片面的，因?yàn)榕R床技能是診療工作的基礎(chǔ)，是臨床學(xué)位研究生必須具備的基本訓(xùn)練；病史詢問和體格檢查的資料在接觸病人后即可取得，只有準(zhǔn)確地收集到患者病史和體格檢查等第一手資料，對(duì)疾病有一定的初步診斷或印象后，才能有的放矢地實(shí)施進(jìn)一步特殊檢查以明確診斷，從而避免一些不必要的特殊檢查（尤其是侵襲性檢查），既減輕了病人的痛苦又節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用［3］。臨床學(xué)位研究生應(yīng)經(jīng)常主動(dòng)地檢驗(yàn)自身的工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己臨床技能的不足，有利于提高臨床工作效果?？捎脴?biāo)準(zhǔn)議定書形式完成對(duì)臨床處理過程的檢驗(yàn)。議定書常采用表格形式，內(nèi)容包括對(duì)某一疾病患者應(yīng)詢問的病史資料、應(yīng)進(jìn)行的體格檢查、所需的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室或其它特殊檢查、診斷及處理等；可編制成軟件，使用電腦進(jìn)行管理和分析，當(dāng)診療技術(shù)有新進(jìn)展時(shí)，及時(shí)修改表格內(nèi)容，以保持其先進(jìn)性。一般選擇顯著影響臨床工作質(zhì)量的疾病或問題作為使用這種議定書的對(duì)象，如在胸外科，可選擇肺癌、食管癌、機(jī)械通氣和抗生素合理應(yīng)用等。根據(jù)這些表格的記載，可全面反映臨床學(xué)位研究生的臨床工作，便于評(píng)估。除此之外，使用這些表格還有如下優(yōu)點(diǎn)：一是可以提醒研究生在詢問病史、進(jìn)行體檢和化驗(yàn)時(shí)不要遺漏重要項(xiàng)目，必要時(shí)還需添加的特殊檢查項(xiàng)目，以保證臨床資料的完整性；二是督促和引導(dǎo)他們進(jìn)行恰當(dāng)治療和有目的地按時(shí)觀察病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；三是為臨床科學(xué)研究工作提供了完整可靠的資料。

4 及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)是促進(jìn)臨床學(xué)位研究生成長(zhǎng)的重要因素

善于總結(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)是臨床學(xué)位研究生必備的能力，應(yīng)貫穿于研究生培養(yǎng)的全過程。經(jīng)過三年的培養(yǎng)，要使臨床專業(yè)學(xué)位研究生基本掌握本學(xué)科專業(yè)疾病的基本診斷和診療技術(shù)，常見病和多發(fā)病的病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理措施以及病歷書寫等技能。但不要忘記，醫(yī)學(xué)科研是臨床醫(yī)療的先導(dǎo)，是醫(yī)療新技術(shù)產(chǎn)生的搖籃，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的源泉。對(duì)于高層次的臨床醫(yī)學(xué)研究生來說，不僅要具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，精湛的醫(yī)療技術(shù)，而且需要有創(chuàng)新的臨床科研思維［4］。臨床學(xué)位研究生所進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究不是純理論性的，而是緊密結(jié)合臨床實(shí)際，以總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)或解決臨床問題為前提。要求臨床醫(yī)學(xué)研究生在平時(shí)繁雜的臨床醫(yī)療工作中，隨時(shí)隨地保持敏銳的科研洞察力，從臨床細(xì)微處入手，找出具有臨床與科研價(jià)值的線索，并帶著問題去思考、實(shí)踐和總結(jié)。另外，臨床醫(yī)學(xué)研究生在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、撰寫論文的過程中，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)的檢索和閱讀、資料的收集、數(shù)據(jù)的處理等科學(xué)研究的基本方法，有利于臨床思維能力與分析能力的培養(yǎng)。臨床工作給論文撰寫提供素材，論文總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)反過來指導(dǎo)臨床，并接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。

5 重視學(xué)術(shù)道德培養(yǎng)是臨床學(xué)位研究生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)

導(dǎo)師的學(xué)術(shù)作風(fēng)、治學(xué)態(tài)度、道德素養(yǎng)等對(duì)研究生會(huì)產(chǎn)生潛移默化的作用?！皩W(xué)高為師、身正為范”，導(dǎo)師在傳道、授業(yè)、解惑的過程中所體現(xiàn)出來的嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)、勇于求真等科研道德對(duì)研究生品質(zhì)的培養(yǎng)具有示范作用。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)將學(xué)術(shù)道德培養(yǎng)作為研究生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)。讓研究生明白“做學(xué)問，先做人”的道理。做學(xué)問或搞科研與做人的道理相同，需要實(shí)實(shí)在在、勤奮嚴(yán)謹(jǐn)、腳踏實(shí)地，克服浮躁心理、急功近利和投機(jī)取巧的心態(tài)，認(rèn)真地做好每一件事。只有牢固的在學(xué)生心中樹立此觀念才能從根本上杜絕學(xué)術(shù)風(fēng)氣不正等問題［5］。

總之，臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)是一個(gè)不斷發(fā)展和更新的課題，需要根據(jù)社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)的進(jìn)步加以調(diào)整。每位臨床學(xué)位研究生只有通過自己不懈努力，在良好的工作環(huán)境和臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)中，加上導(dǎo)師的悉心指導(dǎo)，邊工作，邊思考，邊學(xué)習(xí)，邊總結(jié)，才能不斷提高自己的臨床實(shí)際工作能力，達(dá)到教學(xué)大綱所規(guī)定的要求，成為既有廣博知識(shí)又有實(shí)際臨床工作能力、符合社會(huì)需要的真正專門人才。

［1］曹棟棟，王 青，段麗萍，等.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的效度與信度評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（8）.

［2］岳國(guó)峰，陸美萍.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育可持續(xù)發(fā)展的問題與對(duì)策［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010（4）.

［3］王斌全.完善臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)規(guī)范探討［J］.山西高等學(xué)校社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2001（7）.

［4］谷俊朝，馬 濤，王 宇.如何提高醫(yī)學(xué)碩士研究生的科研能力［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005（4）.

［5］何曉聰.高校學(xué)術(shù)不端成因及其治理研究［J］.高教論壇，2007（1）.

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1006-2769（2012）05-0919-03

2012-06-05

戴紀(jì)剛，男，副教授。