董愛生，程 超，肇 博，張 建，劉慶華，高明軍，左長京

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)教研室，上海 200433）

醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式探討

董愛生，程 超，肇 博，張 建，劉慶華，高明軍，左長京

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)教研室，上海 200433）

醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)內(nèi)容多、難度大、課時(shí)少，為培養(yǎng)技術(shù)全面的復(fù)合型影像診斷人才，滿足臨床和科研需求，開展了報(bào)告書寫、上機(jī)操作、病例讀片以及讀書報(bào)告相結(jié)合的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，在提高培養(yǎng)質(zhì)量的同時(shí)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)獲取知識(shí)的能力，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的不足。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)；住院醫(yī)師；教學(xué)；培訓(xùn)；改革

近年來，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)人才培訓(xùn)提出了挑戰(zhàn)［1］。以往的醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)培訓(xùn)以書寫報(bào)告為主導(dǎo)，在很大程度上限制了學(xué)生對(duì)影像學(xué)的理解深度和技術(shù)運(yùn)用能力［2-3］。為培養(yǎng)技術(shù)全面的復(fù)合型影像診斷人才，滿足臨床和科研需求，筆者及其同事進(jìn)行了以報(bào)告書寫、上機(jī)操作、病例讀片以及讀書報(bào)告相結(jié)合的影像學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。

1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)面臨的問題

醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)近年來有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。很多醫(yī)院不斷的更新影像設(shè)備，但卻面臨著人才匱乏的危機(jī)，不能有相應(yīng)水平的人才隊(duì)伍建設(shè)和更新，使新的儀器設(shè)備不能發(fā)揮其最大性能。醫(yī)學(xué)影像學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)的任務(wù)繁重，如何提高培訓(xùn)的效率以滿足各醫(yī)院對(duì)人才的需求是目前面臨的關(guān)鍵問題。筆者及其同事綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)［4-8］，結(jié)合多年影像學(xué)教學(xué)和臨床實(shí)踐的體會(huì)，認(rèn)為目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床培訓(xùn)中尚有如下問題：

1.1 醫(yī)學(xué)影像學(xué)培訓(xùn)模式單一化

在國內(nèi)的多數(shù)醫(yī)院，醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)模式以書寫日常報(bào)告為主，而且工作量巨大，沒有時(shí)間有針對(duì)性的對(duì)日常典型或少見的病例進(jìn)行研習(xí)，而只是機(jī)械的書寫報(bào)告，看似做了很多臨床工作，其實(shí)再遇見常見或與以往相同的疾病仍然不認(rèn)識(shí)或不熟悉。導(dǎo)致花了時(shí)間而無效率。此外因?yàn)閷憟?bào)告面對(duì)的是重建好的圖像，而忽視了檢查過程，很多學(xué)生不知道圖像數(shù)據(jù)是如何掃描和后處理的，也就不能判斷圖像結(jié)果是否因掃描參數(shù)設(shè)置不當(dāng)而引起漏診、誤診。比如磁共振掃描因?yàn)樯硇缘倪\(yùn)動(dòng)會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，這種偽影會(huì)重疊在正常圖像上，不認(rèn)識(shí)的醫(yī)生會(huì)將其誤診為病變，而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。而熟悉機(jī)器掃描的醫(yī)生就很容易識(shí)別，通過改變參數(shù)設(shè)置可以消除或降低偽影。最大的缺點(diǎn)是因?yàn)閱我粫鴮憟?bào)告的培訓(xùn)使學(xué)生覺得乏味枯燥，而沒有興趣學(xué)習(xí)。

1.2 培訓(xùn)的內(nèi)容多，培訓(xùn)的時(shí)間少，實(shí)踐機(jī)會(huì)少

近來，除了傳統(tǒng)的X線、DSA、B超、SPECT等影像學(xué)檢查技術(shù)之外，多層螺旋CT、MRI、PET／CT、SPECT／CT及PET／MR等技術(shù)均有很大發(fā)展。除了儀器的成像原理等物理知識(shí)外，影像學(xué)教學(xué)還包含疾病的形態(tài)、血流、功能和代謝等各方面信息。為了滿足臨床的實(shí)際應(yīng)用，培養(yǎng)有創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才，要讓學(xué)生對(duì)新老技術(shù)有較好的了解和掌握，還要知道每種技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。但是，目前第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院及其它很多醫(yī)院都存在培訓(xùn)內(nèi)容多而學(xué)時(shí)少的矛盾。每個(gè)學(xué)生只能用2-3個(gè)月時(shí)間學(xué)習(xí)1種影像技術(shù)的報(bào)告書寫，這對(duì)于熟練掌握1門技術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

1.3 多種影像診斷方法各自獨(dú)立培訓(xùn)

X線、核醫(yī)學(xué)、超聲、CT、MRI等都有自己的獨(dú)立理論，在很多醫(yī)院這些部門都是獨(dú)立機(jī)構(gòu)，彼此人為分離脫節(jié)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)課程采用的是單一專業(yè)、單一時(shí)間段進(jìn)行教學(xué)的教學(xué)模式。教學(xué)過程中，各專業(yè)只講自己的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)自己學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，彼此缺乏聯(lián)系，忽略了各學(xué)科之間的共同內(nèi)容，忽視了其他學(xué)科的特長，使學(xué)生難以融會(huì)貫通。在臨床實(shí)習(xí)培訓(xùn)中也同樣存在各影像技術(shù)彼此分離的現(xiàn)象。從而造成其在實(shí)際工作中無法根據(jù)患者病情及各影像學(xué)特點(diǎn)，合理選擇最佳影像學(xué)檢查方法及結(jié)合多個(gè)影像檢查提供的信息進(jìn)行有效判讀，盡可能做出精確的定位、定量和定性診斷。

2 以報(bào)告書寫、上機(jī)操作、病例讀片以及讀書報(bào)告相結(jié)合的培訓(xùn)模式

針對(duì)以上存在問題，在2011年后，我們對(duì)影像學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度進(jìn)行了改革。制定了以報(bào)告書寫、上機(jī)操作、病例讀片以及讀書報(bào)告相結(jié)合的培訓(xùn)模式，以此彌補(bǔ)培訓(xùn)模式單一，培訓(xùn)時(shí)間少，實(shí)踐機(jī)會(huì)少以及多種影像技術(shù)教學(xué)分離的不足。

2.1 改革報(bào)告書寫排班制度

為了在相同時(shí)間段對(duì)X線、超聲、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)對(duì)同一疾病診斷優(yōu)缺點(diǎn)有個(gè)整體認(rèn)識(shí)，改革以往單一的排班書寫報(bào)告的制度，把5種影像技術(shù)穿插排班書寫報(bào)告，排班以檢查部位排班，包括所有檢查技術(shù)，而不根據(jù)檢查技術(shù)分班。比如按頭顱、胸部、腹部、四肢分別排班，當(dāng)排到胸部時(shí)，關(guān)于胸部的X線、超聲、CT、MRI及核醫(yī)學(xué)的報(bào)告都要書寫，這樣可以對(duì)同一疾病的所有影像技術(shù)的表現(xiàn)有個(gè)比較，印象更深刻，而且加深了對(duì)多種影像技術(shù)的理解［9-10］。比如對(duì)于心臟病，B超具有實(shí)時(shí)成像的功能，可以觀察心室壁運(yùn)動(dòng)，CTA可以顯示冠脈管腔是否狹窄及斑塊，SPECT或PET可以顯示心肌的代謝情況。雖然這樣的排班有些繁瑣，但對(duì)于醫(yī)生的培養(yǎng)起到了事半功倍的效果，達(dá)到很快掌握各種常見病的診斷技巧。

2.2 重視上機(jī)操作

以往在我院以及很多其它醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生不進(jìn)行上機(jī)操作，只書寫報(bào)告，這樣缺乏對(duì)成像理論的深入理解，從而不能加深對(duì)圖像參數(shù)及圖像質(zhì)量等概念的認(rèn)識(shí)。所以在醫(yī)生培訓(xùn)過程中我門給實(shí)習(xí)醫(yī)生排上機(jī)操作班（比如CT上機(jī)操作），讓實(shí)習(xí)醫(yī)生在技術(shù)人員的指導(dǎo)下操作機(jī)器，進(jìn)行圖像掃描和圖像后處理。他們?cè)趫D像掃描和參數(shù)設(shè)置過程中會(huì)發(fā)現(xiàn)很多不懂得問題，比如掃描序列，掃描時(shí)間，空間分辨率設(shè)置等。這些問題可以由技術(shù)員給予指導(dǎo)。實(shí)習(xí)醫(yī)生通過比對(duì)不同的參數(shù)設(shè)置得出的圖像質(zhì)量不同而加深了對(duì)影像技術(shù)的理解深度和熟練程度。這些是在書寫報(bào)告中無法學(xué)習(xí)到的。卻對(duì)以后閱片有很重要的幫助。此外通過上機(jī)操作，也提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生處理問題和解決問題的能力。比如對(duì)不同病人應(yīng)該選用何種檢查以及如何進(jìn)行圖像掃描才能提高診斷準(zhǔn)確性而降低漏診誤診。

2.3 改革病例讀片制度

改革讀片內(nèi)容：以往的早讀片都是選擇當(dāng)天診斷中遇到的比較疑難或典型的病例進(jìn)行討論，大部分無病理結(jié)果證實(shí)。這樣討論結(jié)束后，因?yàn)闊o病理結(jié)果，所有醫(yī)生都只是憑借自己以往的經(jīng)驗(yàn)來猜測(cè)診斷，以年齡大資歷高的教授觀點(diǎn)為準(zhǔn)。這樣很可能一部分病例被誤診，而誤導(dǎo)年輕醫(yī)生或?qū)W生對(duì)疾病的理解。即使個(gè)別人對(duì)病例感興趣進(jìn)行了隨訪，知道最終結(jié)果，也很難讓所有學(xué)生或醫(yī)生學(xué)習(xí)受益。對(duì)此選擇有病理結(jié)果的病例進(jìn)行讀片，討論結(jié)束后公布答案。所有病例采用幻燈模式，并與PACS系統(tǒng)相結(jié)合［11］，使學(xué)生能學(xué)習(xí)病例影像表現(xiàn)的細(xì)節(jié)。

改革討論模式：在以往的病例討論中，發(fā)言方式存在弊端，主要是副教授或教授發(fā)言討論，而年輕醫(yī)生、研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)的學(xué)生旁聽，不參與討論，即使有自己的想法也沒機(jī)會(huì)表達(dá)。這樣很難聽取年輕醫(yī)生的意見和評(píng)價(jià)其對(duì)知識(shí)的掌握程度，且參與討論者是最大的受益者而不是旁聽者。對(duì)此我們改變發(fā)言主體，讓年輕醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生首先發(fā)言，最后是副教授或教授發(fā)言。教授們各有所長，有CT的專家，MR專家，核醫(yī)學(xué)專家或B超專家，他們最后進(jìn)行歸納和總結(jié)，不但使學(xué)生受益，而且相互間學(xué)習(xí)。當(dāng)學(xué)生與教授意見不同時(shí)，可以當(dāng)場(chǎng)討論互動(dòng)，使讀片氣氛活躍，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)參與的積極性。

改革讀片方式：以往主持讀片的都是主治醫(yī)師或副教授等，而下級(jí)醫(yī)生沒有表現(xiàn)和鍛煉機(jī)會(huì)。此外以往讀片準(zhǔn)備很不完善，比如讀骨骼病變的病例，只有X線平片，而沒有CT或MRI的資料，更缺少實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)等指標(biāo)。對(duì)此我們讓實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生親自主持讀片，提前進(jìn)行資料收集準(zhǔn)備，多種影像資料兼顧，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制作幻燈，并與PACS系統(tǒng)相結(jié)合［11］。使讀片內(nèi)容豐富且多樣化，使學(xué)生既學(xué)到了疾病的多種影像學(xué)表現(xiàn)的特點(diǎn)，又開闊的了視野。更重要的是鍛煉了學(xué)生檢索文獻(xiàn)和收集數(shù)據(jù)的能力，以及通過主持讀片鍛煉了語言表達(dá)能力。最終養(yǎng)成了自學(xué)的習(xí)慣，并提高了自學(xué)的能力。

2.4 開展讀書報(bào)告會(huì)提高外語水平

外語是醫(yī)生成長中很重要的工具，與國際接軌離不開外語。然而在以往的醫(yī)生培養(yǎng)中，不重視外語學(xué)習(xí)和閱讀外文文獻(xiàn)的能力。為了提高實(shí)習(xí)醫(yī)生外語水平和了解基礎(chǔ)或前沿影像技術(shù)?？剖抑贫硕ㄆ谧x書報(bào)告制度，讓學(xué)生每2個(gè)月閱讀并翻譯高質(zhì)量的外文綜述1篇，并制作幻燈，在報(bào)告會(huì)上進(jìn)行匯報(bào)。這樣不但逐漸提高了學(xué)生的外語水平，而且養(yǎng)成了閱讀外文文獻(xiàn)的好習(xí)慣，且通過醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的翻譯，了解了各種影像學(xué)最新的前沿動(dòng)態(tài)、各種疾病的影像表現(xiàn)以及文章撰寫的格式和方法。并為將來發(fā)表SCI論文、研究生學(xué)習(xí)或出國深造奠定了良好的基礎(chǔ)。

3 醫(yī)學(xué)影像學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革后的效果

以報(bào)告書寫、上機(jī)操作、病例讀片以及讀書報(bào)告相結(jié)合的影像學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，彌補(bǔ)培訓(xùn)模式單一，培訓(xùn)時(shí)間少，實(shí)踐機(jī)會(huì)少以及多種影像技術(shù)教學(xué)分離的不足。最終把教學(xué)理論與醫(yī)學(xué)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合在一體，使我教研室醫(yī)師培訓(xùn)取得很好的效果。

通過改革使學(xué)生更有興趣進(jìn)行工作和學(xué)習(xí)。比如，既往的病例讀片討論活動(dòng)多數(shù)年輕醫(yī)生是被動(dòng)參與，收獲也很小。自從改革后，學(xué)生或年輕醫(yī)生成為發(fā)言的主體，教授起指導(dǎo)的作用。絕大多數(shù)醫(yī)生積極性明顯提高，參與讀片的醫(yī)生數(shù)量屢創(chuàng)新高，座無虛席。從調(diào)查問卷來看，學(xué)生對(duì)讀片內(nèi)容的總體滿意度達(dá)95%以上，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為教學(xué)與臨床結(jié)合緊密，認(rèn)識(shí)到影像學(xué)的重要性，通過把理論知識(shí)和實(shí)踐緊密結(jié)合，印象深刻。最終培養(yǎng)了學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)獲取知識(shí)的轉(zhuǎn)變。學(xué)生通過準(zhǔn)備和收集資料鍛煉了臨床科研的能力，通過查閱文獻(xiàn)提高了信息檢索的水平，通過制作幻燈提高了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深度和廣度，以及醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀水平。更重要的是通過主持讀片、發(fā)言討論和讀書報(bào)告提高了口頭表達(dá)和交流水平。80%的學(xué)生在最初主持讀片或發(fā)言時(shí)語言表達(dá)能力較差，缺乏條理性，通過半年或1年的讀片活動(dòng)，學(xué)生的表達(dá)能力提高很快，對(duì)很多常見病及多發(fā)病的影像表現(xiàn)有熟練的掌握和運(yùn)用。每天的早讀片制度彌補(bǔ)了授課時(shí)間不足的缺點(diǎn)，多種病例的討論及多種影像技術(shù)在同一疾病應(yīng)用使學(xué)生從單一影像學(xué)的學(xué)習(xí)過渡到綜合影像的學(xué)習(xí)。綜合比較影像學(xué)教育也是繼續(xù)教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通過病例討論學(xué)習(xí)及讀書報(bào)告，受教育者學(xué)會(huì)多層次、多角度比較各種影像技術(shù)，形成跨學(xué)科的知識(shí)融合，對(duì)某一疾病的影像學(xué)診斷方法獲得了全面的認(rèn)識(shí)，綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問題的能力不斷提高。

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G642.45

A

1006-2769（2012）05-1019-04

2012-05-21

董愛生（1978-），男，遼寧人，博士，主治醫(yī)師，講師，研究方向?yàn)楦闻K疾病與胰腺疾病的影像診斷。

左長京，教授，博士生導(dǎo)師，科室主任。