張 艱，葉明翔，印 弘

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院：A.呼吸內(nèi)科；B.放射科，陜西西安 710032）

PBL教學(xué)在呼吸病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用和體會(huì)

張 艱A，葉明翔A，印 弘B

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院：A.呼吸內(nèi)科；B.放射科，陜西西安 710032）

PBL教學(xué)是一種以“問(wèn)題為中心的教學(xué)模式”，與以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL在提高教學(xué)效果、激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和創(chuàng)造性等方面表現(xiàn)出獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。積極地將PBL引入呼吸病學(xué)的教學(xué)過(guò)程中，取得了良好的效果。本文介紹了PBL在呼吸病學(xué)理論教學(xué)和臨床教學(xué)中的應(yīng)用，思考了目前PBL教學(xué)的現(xiàn)狀和今后發(fā)展趨勢(shì)，以期為廣大同行提供一些參考意見(jiàn)。

PBL；呼吸病學(xué)；理論教學(xué)；臨床教學(xué)

呼吸病學(xué)是內(nèi)科學(xué)知識(shí)體系的重要組成部分，對(duì)于醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的培養(yǎng)起到了舉足輕重的作用。呼吸病學(xué)是《內(nèi)科學(xué)》教材中的第一篇內(nèi)容，其教學(xué)水平直接影響醫(yī)學(xué)生內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)和臨床思維能力。目前在醫(yī)科院校中，呼吸病學(xué)的教學(xué)仍采用以講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-based Learning，LBL），即教師的主要任務(wù)是“教”，學(xué)生的主要任務(wù)是被動(dòng)的“學(xué)”，兩者缺乏互動(dòng)，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣，難以發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性，從而學(xué)生在進(jìn)入見(jiàn)習(xí)時(shí)，知識(shí)不能很好的轉(zhuǎn)化而對(duì)病情不能作出正確的分析。

以“問(wèn)題為中心的教學(xué)模式”（Problem-based Learning，PBL）是美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年首創(chuàng)的新型教學(xué)方法，它是一種以病例為先導(dǎo)，用臨床問(wèn)題來(lái)引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論的學(xué)習(xí)方式，也是一種從臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再解決問(wèn)題的教學(xué)方法，核心是以學(xué)生為中心，教師為導(dǎo)向。這種教學(xué)模式在提高教學(xué)效果的同時(shí)提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，有助于培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才［1-2］。我們一直致力于PBL教學(xué)的嘗試和探索，本文即結(jié)合教學(xué)實(shí)際，總結(jié)歸納了呼吸系統(tǒng)疾病PBL教學(xué)方法和經(jīng)驗(yàn)，以期共享和交流。

1 PBL在呼吸病學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用

根據(jù)PBL教學(xué)“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式”的指導(dǎo)思想，我們確立的呼吸病學(xué)的PBL教學(xué)流程，即提出問(wèn)題-解答問(wèn)題-歸納總結(jié)，下面以呼吸病學(xué)中“原發(fā)性支氣管肺癌”章節(jié)為例進(jìn)行闡述。

呼吸病學(xué)內(nèi)容復(fù)雜，實(shí)踐性較強(qiáng)，檢查手段特殊多樣，在教學(xué)時(shí)以疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療為主，并聯(lián)系解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等基礎(chǔ)理論知識(shí)，供下一步教學(xué)使用。根據(jù)學(xué)生的認(rèn)知程度，啟發(fā)性的設(shè)計(jì)問(wèn)題，由淺入深，層層推進(jìn)，鼓勵(lì)學(xué)生大膽探索。問(wèn)題需要貫穿于理論教學(xué)的始終，這不僅改變了LBL的陳舊模式，還充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)其自學(xué)能力，邏輯思維能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。首先介紹了因肺癌而去世的中外名人和臨床肺癌病例引入教學(xué)內(nèi)容，引起學(xué)生的興趣，然后對(duì)課前預(yù)先提出的問(wèn)題再次提出：①什么是肺癌；②肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)如何；③肺癌的病因、危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)理是什么；④肺癌有什么樣的臨床表現(xiàn)；⑤肺癌的診斷和鑒別診斷包括哪些內(nèi)容；⑥肺癌的治療及進(jìn)展。這些問(wèn)題事先已告知學(xué)生，那么如何將學(xué)生已準(zhǔn)備的知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床可用。

提出問(wèn)題后，對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組，以5-7名學(xué)生為一組進(jìn)行組內(nèi)討論，并指定一名學(xué)生為組長(zhǎng)，讓學(xué)生帶著上述問(wèn)題用已查閱的肺癌文獻(xiàn)，進(jìn)行組內(nèi)討論，提出組內(nèi)一致的初步結(jié)論。然后再進(jìn)行組間交流與合作，進(jìn)一步辨析討論，得出較為一致的結(jié)論。在此過(guò)程中，教師要對(duì)學(xué)生的討論發(fā)言進(jìn)行引導(dǎo)，間歇插入肺癌臨床診療中的常見(jiàn)問(wèn)題，讓學(xué)生討論，將肺癌的基礎(chǔ)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床應(yīng)用，控制討論的方向、節(jié)奏和進(jìn)度。在組內(nèi)討論，組間討論，教師引導(dǎo)中，學(xué)生預(yù)先的自學(xué)、互學(xué)、文獻(xiàn)檢索等過(guò)程進(jìn)一步升華。

課堂討論結(jié)束后，教師對(duì)討論結(jié)果及學(xué)生的報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從肺癌臨床患者就診時(shí)的不適引入分析、提出問(wèn)題、查詢資料、臨床推理、解決問(wèn)題，最后系統(tǒng)陳述。其間教師根據(jù)每一小組出現(xiàn)的具體問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、精講和總結(jié)，針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足，全面系統(tǒng)講解肺癌的理論與臨床的結(jié)合。針對(duì)不同組間不一致的結(jié)果，教師用逆向推理方式提出，讓學(xué)生共同討論，集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向師生交融的境界。

2 PBL在呼吸病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向社會(huì)的第一步，也是由基礎(chǔ)理論走向臨床實(shí)際的第一步。在見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段，學(xué)生已經(jīng)掌握了基礎(chǔ)理論，具有一定的自學(xué)能力和綜合分析能力，但臨床經(jīng)驗(yàn)和分析能力匱乏，對(duì)于病例的認(rèn)識(shí)往往表現(xiàn)的較為陌生和表淺，不能抓住疾病的特點(diǎn)和重點(diǎn)。針對(duì)這一問(wèn)題，繼續(xù)嘗試PBL教學(xué)，教師依據(jù)見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間，提前挑選好示教病種和病例，提交至呼吸系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)課程網(wǎng)站，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)及查閱相關(guān)資料。見(jiàn)習(xí)時(shí)，提示性地梳理疾病框架，以詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、?？茩z查等一手病例資料為基礎(chǔ)，讓學(xué)生親自接觸臨床病人，從而獲得對(duì)疾病的切身認(rèn)識(shí)和體會(huì)，增強(qiáng)其臨床鑒別和分析能力。

見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)師需要結(jié)合理論課上所學(xué)的知識(shí)，對(duì)理論進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固并充分熟悉病例，圍繞臨床實(shí)際問(wèn)題及時(shí)思考。這樣才能在接觸病人過(guò)程中抓住重點(diǎn)，有的放矢，才能有計(jì)劃的詢問(wèn)病史，了解的病情。例如肺癌，學(xué)生預(yù)先將搜集的肺癌資料針對(duì)肺癌患者的病情做分析，由教師組織展開(kāi)討論，逐一肯定及否定。在這個(gè)過(guò)程中，教師要認(rèn)真聽(tīng)取學(xué)生的匯報(bào)及討論，積極引導(dǎo)討論緊扣主題，對(duì)于學(xué)生診斷錯(cuò)誤的地方，不急于否定，而是讓其他學(xué)生給予理論支持和提出問(wèn)題。如學(xué)生提出肺癌若位于周邊，依然可通過(guò)纖支鏡活檢肺癌標(biāo)本，教師可提出問(wèn)題，查閱支氣管鏡文獻(xiàn)的同學(xué)來(lái)討論是否可行？若有學(xué)生提出對(duì)支氣管鏡下取肺組織活檢需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)，這時(shí)教師可以組織參觀該操作流程，讓學(xué)生看完支氣管鏡檢查后，進(jìn)一步加深對(duì)肺癌組織活檢的認(rèn)識(shí)。進(jìn)入床邊教學(xué)階段，教師可以帶領(lǐng)見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)師去和預(yù)先選好的病人進(jìn)行交流溝通，通過(guò)問(wèn)診查體獲得第一手的臨床資料。在這個(gè)過(guò)程中，教師要及時(shí)指出問(wèn)診查體過(guò)程中的不足。最后，教師依據(jù)預(yù)先提供給學(xué)生的患者影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查等資料，逐一分組，展開(kāi)討論，整合基礎(chǔ)理論和臨床資料，初步得出診斷結(jié)論。教師在討論過(guò)程中不斷補(bǔ)充和強(qiáng)化要點(diǎn)，幫助見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)師概括總結(jié)，對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)和易與其他疾病混淆的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析，引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)師得出最終診斷。在診斷確立后，小組成員可以試著以自己現(xiàn)有的知識(shí)對(duì)病人制定治療方案，再互相交流意見(jiàn)，加深對(duì)各種治療方案的認(rèn)識(shí)。最后組織見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)師繼續(xù)跟蹤隨訪該病例，隨時(shí)掌握疾病的治療效果。通過(guò)有條理的歸納與總結(jié)，使見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)醫(yī)師系統(tǒng)的掌握病例的特點(diǎn)，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實(shí)際解決問(wèn)題的構(gòu)架體系。

3 PBL用于呼吸病學(xué)教學(xué)的思考和體會(huì)

PBL教學(xué)在激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)自學(xué)能力和創(chuàng)新能力方面的作用毋庸置疑。通過(guò)PBL教學(xué)，學(xué)生對(duì)呼吸病學(xué)的學(xué)習(xí)熱情和參與意識(shí)有了明顯提高，在討論過(guò)程中對(duì)所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，提高了學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，臨床病例床邊教學(xué)更具客觀性和直觀性，豐富了學(xué)生對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的感性認(rèn)識(shí)，通過(guò)逐步分析患者的癥狀、體征和病情演變過(guò)程，模擬臨床診療流程，強(qiáng)化了學(xué)生臨床思維能力，大大加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解力及記憶力，有助于學(xué)生逐漸適應(yīng)今后的臨床工作。作為PBL教學(xué)的客體，教師的綜合素質(zhì)在教學(xué)相長(zhǎng)過(guò)程中也不斷提高。實(shí)踐PBL教學(xué)的過(guò)程一方面要求教師提高思想認(rèn)識(shí)，充分準(zhǔn)備教案和臨床病例資料，及時(shí)進(jìn)行知識(shí)更新，優(yōu)化師資配置，保證教學(xué)任務(wù)的順利完成；另一方面，教師需要具備較強(qiáng)的口頭表達(dá)能力以及敏銳的分析能力和推理能力，準(zhǔn)確引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的討論，激發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的求知欲。教師的教學(xué)水平、理論基礎(chǔ)、組織能力和邏輯思維能力也能夠在PBL教學(xué)中不斷強(qiáng)化提升［3-4］。

雖然PBL早在1969年就被提出，但引入我國(guó)醫(yī)科院校的時(shí)間并不長(zhǎng)，由于我國(guó)教師和學(xué)生比例的失調(diào)，PBL在我國(guó)開(kāi)展的范圍和程度受限。但是PBL對(duì)醫(yī)學(xué)生知識(shí)的靈活應(yīng)用起著舉足輕重的作用，因此，開(kāi)展適合我國(guó)國(guó)情的PBL教學(xué)勢(shì)在必行，任重而道遠(yuǎn)。針對(duì)已開(kāi)展的呼吸病學(xué)PBL教學(xué)，普遍存在一些問(wèn)題，表現(xiàn)為肺結(jié)核、肺膿腫等典型病例，學(xué)生積極性高，邏輯推理強(qiáng)，但是對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病常涉及的影像學(xué)基礎(chǔ)較差，因此，要提高PBL教學(xué)效果，一方面要預(yù)先突出呼吸系統(tǒng)疾病影像學(xué)的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科全程PBL教學(xué)相互助長(zhǎng)。對(duì)于間質(zhì)性肺病等難以鑒別的呼吸系統(tǒng)疾病，選擇資深的教師帶教，并將鑒別診斷簡(jiǎn)單化，不混淆疾病的主干，年輕的教師可以在分組討論中任組長(zhǎng)，引導(dǎo)學(xué)生思路。對(duì)于呼吸系統(tǒng)危重癥病人病情兇險(xiǎn)，難以進(jìn)行床邊教學(xué)，改用視頻進(jìn)行PBL教學(xué)；呼吸病學(xué)課時(shí)較少但內(nèi)容繁多，難以完全適應(yīng)PBL教學(xué)大量討論和床邊教學(xué)的時(shí)間的需要；PBL教學(xué)需要的教學(xué)場(chǎng)地、教學(xué)設(shè)施、文獻(xiàn)資源和經(jīng)費(fèi)投入仍不夠充分。因此，在實(shí)施PBL教學(xué)的過(guò)程中，要抓住教材的重點(diǎn)和難點(diǎn)，選擇代表性的典型病例從多角度剖析問(wèn)題，挖掘?qū)W生自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的能力，同時(shí)完善教學(xué)設(shè)施建設(shè)，增加教學(xué)經(jīng)費(fèi)投入，提高教學(xué)團(tuán)隊(duì)水平，多管齊下，共同促進(jìn)PBL教學(xué)健康發(fā)展。

4 結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明PBL教學(xué)具有良好的發(fā)展趨勢(shì)和應(yīng)用前景，是一種適應(yīng)呼吸病學(xué)發(fā)展和教學(xué)改革要求的教學(xué)方式，但推廣仍需要教學(xué)管理機(jī)構(gòu)、教師、學(xué)生各方面的共同努力。盡管我國(guó)PBL教學(xué)還處在探索階段，但只要認(rèn)真研究，深入思考，這種全新的教學(xué)模式必將為我國(guó)教學(xué)水平現(xiàn)代化貢獻(xiàn)力量。

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［2］Neville AJ.Problem-based learning and medical education forty years on.A review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

［3］楊志文，金連弘，李 光，等.論P(yáng)BL教學(xué)改革中教師的地位和作用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，12：27-28.

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Application and Thinking of PBL in Respiratory Medicine Teaching

ZHANG Jian1，YE Ming-Xiang1，YIN Hong2
（1.Department of Respiratory Medicine；2.Department of Radiology，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

PBL is characterized by Problem-based Learning.PBL exerts higher efficiency and pearls in cultivating initiative and creativity of the learners’compared with traditional Lecture-based Learning.We have applied PBL in respiratory medicine teaching and achieved satisfactory results.This paper summarized our practice of PBL during respiratory medicine theoretical and clinical teaching and predicted its developmental tendency，with the desire to offer suggestions for the colleagues.

PBL；respiratory medicine；theoretical teaching；clinical teaching

G642

A

1006-2769（2012）05-1025-03

2012-06-08

張 艱（1970-），女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。