沈 敏，張 華，吳利平

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院：A.心臟內(nèi)科；B.老年病科，陜西西安 710032）

關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的一點(diǎn)思考與體會(huì)

沈 敏A，張 華B，吳利平B

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院：A.心臟內(nèi)科；B.老年病科，陜西西安 710032）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)型的重要環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)相對減少的現(xiàn)今條件下，如何保證實(shí)習(xí)效果是一個(gè)值得關(guān)注的醫(yī)學(xué)教育問題。開展實(shí)習(xí)前的規(guī)范化培訓(xùn)、開展實(shí)習(xí)生的臨床病例討論、引入詢證醫(yī)學(xué)思維、強(qiáng)化帶教醫(yī)院的教學(xué)管理等，都將有利于全面提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才。

臨床實(shí)習(xí)；醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)是其由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)，其效果的好壞在一定程度上決定了醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)道路上的發(fā)展前途。在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過程中，實(shí)習(xí)起到承前啟后的重要作用，既是學(xué)校理論教育的總結(jié)和結(jié)束，又是醫(yī)生職業(yè)生涯的開始［1］。醫(yī)學(xué)生此時(shí)要將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，并在實(shí)踐中得到全面訓(xùn)練和提升，無論是職業(yè)價(jià)值觀，還是職業(yè)知識與技能都將得到大幅度提升。實(shí)習(xí)這一環(huán)節(jié)將是把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，在醫(yī)學(xué)教育愈來愈強(qiáng)調(diào)國際化的現(xiàn)今階段，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)面臨諸如法律、法規(guī)、倫理、道德等諸多的困難，總體表現(xiàn)為實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)少，實(shí)際操作就少之又少。作為實(shí)習(xí)生的臨床帶教教師，如何在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)讓實(shí)習(xí)生能有更多的機(jī)會(huì)參與臨床工作、培養(yǎng)臨床技能、達(dá)到臨床實(shí)習(xí)應(yīng)有的效果，是一個(gè)值得思考和總結(jié)的問題。

1 開展臨床實(shí)習(xí)前的規(guī)范化培訓(xùn)，提升實(shí)習(xí)效率與效果

醫(yī)師的日常工作是一項(xiàng)既繁雜瑣碎又有著高度規(guī)范化的工作。剛剛結(jié)束理論學(xué)習(xí)、踏入臨床的實(shí)習(xí)生雖然在以往學(xué)習(xí)中，對醫(yī)療工作也有所聽聞，但并沒有進(jìn)行過系統(tǒng)化、規(guī)范化、整體化的臨床醫(yī)療工作基礎(chǔ)培訓(xùn)。這樣容易造成實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)初始階段的工作無頭緒、出錯(cuò)多、違反醫(yī)院規(guī)章制度等情況。但如果在進(jìn)行正式實(shí)習(xí)前，用一周左右時(shí)間進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)前的規(guī)范化培訓(xùn)，這將大大提高實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)的效率和效果。臨床實(shí)習(xí)前的規(guī)范化培訓(xùn)可以由各醫(yī)院根據(jù)自身特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案，做到系統(tǒng)化、全面化、實(shí)用化。一般培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含［2］：醫(yī)院規(guī)章制度；醫(yī)患溝通技巧；職業(yè)道德教育；病歷、處方、檢查單以及化驗(yàn)單書寫規(guī)范；臨床基本技能；感染與無菌操作；基本急救知識；不良事件上報(bào)制度等。

臨床實(shí)習(xí)前規(guī)范化培訓(xùn)可以讓醫(yī)學(xué)生對臨床工作的內(nèi)容和意義有最基本的認(rèn)識和了解。與以往理論學(xué)習(xí)中的零散影響相比較，規(guī)范化培訓(xùn)更為系統(tǒng)和全面。通過培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生具備了良好的臨床醫(yī)療作風(fēng)，掌握了醫(yī)院的基本規(guī)章制度，理解了感染與無菌技術(shù)的含義，了解了臨床基本技能和急救知識，熟悉了病歷書寫的要求以及處方、檢驗(yàn)單及化驗(yàn)單的格式和意義，懂得了如何正確處理醫(yī)患關(guān)系，具有不良事件上報(bào)的意識。這些對于醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)進(jìn)度，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，出色完成實(shí)習(xí)任務(wù)都將大有益處。

2 開展臨床病例討論，強(qiáng)化實(shí)習(xí)生臨床技能培養(yǎng)

近些年來，隨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布實(shí)施，我國醫(yī)生執(zhí)業(yè)已走向法制化。但到目前為止，實(shí)習(xí)醫(yī)生仍沒有得到明確的定位，也沒有相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)的法律法規(guī)，這些使得實(shí)習(xí)醫(yī)生不能合法從事醫(yī)療活動(dòng)，客觀上大大減少了醫(yī)學(xué)生的實(shí)際動(dòng)手機(jī)會(huì)，造成實(shí)習(xí)生臨床技能培養(yǎng)的突出困難。隨著患者對自身利益保護(hù)意識的增強(qiáng)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的相對匱乏和經(jīng)濟(jì)的壓力，以及一些不良事件的影響以及社會(huì)輿論的導(dǎo)向，在醫(yī)患矛盾日益突出和醫(yī)患之間缺乏信任的大背景下，患者普遍不愿配合醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)。據(jù)有關(guān)調(diào)查［3］發(fā)現(xiàn)66.7%的學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)的好壞對自己將來的醫(yī)療工作將產(chǎn)生很大影響，這也表明大部分的實(shí)習(xí)醫(yī)師是非常重視實(shí)習(xí)并積極上進(jìn)的。這就需要找到一些適合且有效的方法，積極填補(bǔ)和強(qiáng)化實(shí)習(xí)生臨床技能培養(yǎng)，使其獲得應(yīng)有的實(shí)習(xí)效果。

醫(yī)學(xué)教育的基本要求中臨床能力可以概括為3個(gè)方面：理論知識、態(tài)度行為和臨床技能，臨床技能又分為人際交流技能、操作技能和決策技能［4］。臨床病例討論可以在多個(gè)方面加強(qiáng)這些技能的培養(yǎng)。理論知識的傳授基本上是在大班課上完成的，而大班理論課的教學(xué)特點(diǎn)是：教學(xué)內(nèi)容多，但不能針對學(xué)生感興趣的話題進(jìn)行深入的展開討論，不能兼顧每個(gè)學(xué)生自身的特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的教學(xué)。開展病例討論，能活化理論課學(xué)到的各項(xiàng)知識，是對大課一種很好的彌補(bǔ)方式，它有如下特點(diǎn)：以解決實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，給學(xué)生提供客觀的臨床病例作為討論對象，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性；通過討論發(fā)言，教師可以了解學(xué)生對理論知識的掌握情況，可反復(fù)強(qiáng)化理論知識的記憶。

臨床病例討論讓學(xué)生有了進(jìn)行獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，同時(shí)獲得以真正臨床醫(yī)師身份進(jìn)行思維的體驗(yàn)。進(jìn)行病例討論可讓學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有所提高，根據(jù)疾病的各種體征，通過歸納、聯(lián)系、排除等各種辯證方法來認(rèn)識疾病本質(zhì)，這一過程即是臨床思維的過程。對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)，是為將來臨床工作奠定基礎(chǔ)，病例討論是培養(yǎng)正確臨床思維的最佳途徑。

開展臨床病例討論，有利于學(xué)生樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)態(tài)度及優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)學(xué)生對醫(yī)學(xué)事件的文字、語言的表達(dá)能力。臨床病例討論時(shí)，老師和學(xué)生都應(yīng)參與，討論中注意誘導(dǎo)學(xué)生的思維，用學(xué)過的知識來解釋病人在臨床上出現(xiàn)的癥狀和體征，正確客觀為病人解決問題，樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)態(tài)度，同時(shí)學(xué)會(huì)正確處理醫(yī)患關(guān)系、學(xué)會(huì)如何向患者解釋和溝通等。并且能訓(xùn)練學(xué)生對醫(yī)學(xué)事件的文字、語言表述能力，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的工作態(tài)度。通過在實(shí)習(xí)教學(xué)中開展臨床病例討論，實(shí)習(xí)生的臨床技能培訓(xùn)將得到加強(qiáng)，從一定程度上彌補(bǔ)目前實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)資源缺乏的狀況。

3 引入詢證醫(yī)學(xué)教育，開啟實(shí)習(xí)生臨床科研思維之門

被譽(yù)為“21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)新思維”的循證醫(yī)學(xué)自問世以來，在臨床實(shí)踐中得到普遍推廣及應(yīng)用，對臨床實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)作用和決策作用。而循證醫(yī)學(xué)的主要目的是通過科學(xué)的評估，對臨床實(shí)際診斷、治療是否準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)、有效做出判斷，以協(xié)助臨床醫(yī)師做出診斷、預(yù)防和治療的決策。這為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)提供了新的帶教模式，對培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才具有積極促進(jìn)作用［5］。循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的發(fā)展思路及臨床要求發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，也具有強(qiáng)烈的沖擊作用。循證醫(yī)學(xué)引入臨床實(shí)習(xí)的帶教中，表現(xiàn)出了良好的教學(xué)效果。

醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅猛，實(shí)踐性強(qiáng)，理論必須與實(shí)踐結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的一個(gè)重要方面就是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。即是對基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)方法和治療結(jié)果進(jìn)行提取、分析和判斷的能力。這不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、提高帶教效果，更有助于學(xué)生較快地掌握診療方法，用實(shí)踐驗(yàn)證理論知識。循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，通過思考、尋找證據(jù)，評價(jià)和分析結(jié)果的可信性，做出科學(xué)決策。在以循證為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)過程中，從提出問題到評價(jià)與綜合分析都需要醫(yī)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，學(xué)會(huì)合理應(yīng)用醫(yī)療資源，跟蹤醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)展，查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，有時(shí)還要求本科學(xué)生基本掌握科研開題報(bào)告、方法、科研實(shí)踐及論文撰寫，從而培養(yǎng)學(xué)生的總結(jié)歸納能力與臨床科研能力。

4 加強(qiáng)教學(xué)管理，提高實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量

帶教醫(yī)院采取行之有效的措施，制定具體培訓(xùn)計(jì)劃與方案，全面加強(qiáng)臨床教學(xué)管理，全面提高教學(xué)質(zhì)量，是實(shí)習(xí)生取得良好實(shí)習(xí)效果的有力保證。健全教學(xué)管理體系，規(guī)范教學(xué)管理程序；建立學(xué)科教學(xué)管理制度，把臨床教學(xué)工作落到實(shí)處；實(shí)行教學(xué)質(zhì)量的日常監(jiān)督制度，定期對各臨床教研室的教學(xué)查房、教學(xué)病例討論、臨床操作技能、臨床講課等教學(xué)指標(biāo)的實(shí)施情況進(jìn)行量化考核［6］。通過這些制度，提高了科室教學(xué)水平和帶教醫(yī)師的教學(xué)積極性，加強(qiáng)師生之間的溝通，使實(shí)習(xí)醫(yī)生對教學(xué)管理、教學(xué)實(shí)施滿意度不斷提升。還應(yīng)對實(shí)習(xí)帶教教師實(shí)行規(guī)范化培訓(xùn)，使臨床實(shí)習(xí)帶教更加規(guī)范，帶教流程更加合理。提高教師的主觀能動(dòng)性，并能根據(jù)帶教學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)與針對性因材施教，最大限度地滿足每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)習(xí)需求。

總之，臨床實(shí)習(xí)階段是實(shí)習(xí)醫(yī)生理論結(jié)合實(shí)踐的關(guān)鍵時(shí)期，是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵，臨床教學(xué)醫(yī)院要在新的形勢和觀念下，全面強(qiáng)化實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)管理，進(jìn)一步提高臨床教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出更多適合新時(shí)代要求的醫(yī)學(xué)人才。

［1］季 成，程緒杰.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問題和幾點(diǎn)建議［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1113-1114.

［2］唐志強(qiáng)，范禎禎，張龍龍，等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)前規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容及意義［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（21）：89-90.

［3］吳 穎，王軍凱，姚定康，等.醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)調(diào)查分析［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2010，2（9）：183-185.

［4］張?zhí)N璟，李桂林，馬淑琴，等.關(guān)于醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床能力培養(yǎng)的思考［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（6）：1294-1297.

［5］鄭少玲，朱鳳珍，李忠信，等.詢證醫(yī)學(xué)在臨床檢驗(yàn)帶教中的應(yīng)用［J］.詢證醫(yī)學(xué)，2011，11（5）：310-311.

［6］趙繼海，張斌斌，徐愛芬，等.強(qiáng)化教學(xué)管理提高實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)質(zhì)量［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（30）：140-141.

Experience of Medical Students’Clinical Practice Teaching

SHEN Min1，ZHANG Hua2，WU Li-ping2
（1.Department of Cardiology；2.Department of Geriatrics，Xijing Hospital of Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

As an important component of higher medical education，clinical practice of medical studentsis a critical stage for medical students to transform their role from students to doctors.However，there are less and less probabilities for medical interns to practice at the present stage.It is a notable medical education problem that how to ensure the effect of clinical practice.Standardized training before the practice，clinical case discussing，evidence-based thinking and teaching management strengthening is an effective way to improve the level of clinical practice of medical intern.

clinical practice；medical intern；clinical teaching

G642.44

A

1006-2769（2012）05-1049-03

2012-05-10

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81100816）；陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃資助項(xiàng)目（2011K12-18，2011K14-06-03）

沈 敏（1977-），女（漢族），湖北人，主治醫(yī)師，講師，博士，研究方向心血管疾病診治。

吳利平