劉 丁，劉永光，郭 穎

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植血液凈化中心，廣東廣州 510282）

淺談血液凈化進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)和培養(yǎng)

劉 丁，劉永光，郭 穎

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植血液凈化中心，廣東廣州 510282）

結(jié)合多年血液凈化進(jìn)修醫(yī)生的帶教經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，認(rèn)為在血液凈化進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)和培養(yǎng)過程中應(yīng)重視以下幾個(gè)方面的工作：培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；加強(qiáng)崗前培訓(xùn)教育；加強(qiáng)?？苹A(chǔ)理論知識(shí)學(xué)習(xí)；放手不放眼，提高臨床操作技能；使用PBL教學(xué)法，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維能力；加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

血液凈化；進(jìn)修醫(yī)生；教學(xué)

血液凈化學(xué)是一門專業(yè)性、操作性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，具有高技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性等特點(diǎn)，隨著近年來該學(xué)科的迅速發(fā)展，血液凈化技術(shù)不再僅局限于腎臟病領(lǐng)域，還涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，如多臟器功能衰竭、急性中毒、創(chuàng)傷、膿毒血癥、急性胰腺炎、免疫系統(tǒng)疾病等，其臨床應(yīng)用廣泛，已成為拯救生命的重要輔助手段，日益受到各醫(yī)院的重視。進(jìn)修教育是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，進(jìn)修教育為基層醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)一步深造提供了重要途徑，進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)不僅是醫(yī)院臨床教學(xué)的重要內(nèi)容，進(jìn)修醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力也是反映醫(yī)院綜合水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)［1］。珠江醫(yī)院血液凈化中心成立于1985年，為廣東老資格的血液凈化中心之一，具有良好的技術(shù)資源和豐富的經(jīng)驗(yàn)，多年來吸引珠三角各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師來我院進(jìn)修。因此培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生的理論知識(shí)及臨床實(shí)踐操作能力是我中心臨床教學(xué)的重點(diǎn)之一，我科在積極探索一些具有血液凈化專業(yè)特點(diǎn)的臨床教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，總結(jié)出提高臨床教學(xué)質(zhì)量的有效措施，取得了較好的效果，以下探討一下教學(xué)和培養(yǎng)體會(huì)。

1 血液凈化進(jìn)修醫(yī)生的來源和現(xiàn)狀

血液凈化學(xué)是新興的邊緣學(xué)科，患者病情較復(fù)雜，常涉及全身各個(gè)系統(tǒng)疾病。這就要求血液凈化醫(yī)生知識(shí)范圍廣泛，基礎(chǔ)知識(shí)牢固。來我院進(jìn)修的醫(yī)生多來自縣級(jí)醫(yī)院，少數(shù)來自市級(jí)醫(yī)院，整體學(xué)歷程度和業(yè)務(wù)水平不一，因此接受能力也有差別，他們?cè)緦I(yè)多樣，多為大內(nèi)科醫(yī)生或腎內(nèi)科醫(yī)生，很多是第一次接觸血液凈化這項(xiàng)特殊技術(shù)，多為該醫(yī)院即將新建的血液凈化室而來我院學(xué)習(xí)，希望短時(shí)間能熟練掌握該項(xiàng)技術(shù)，回科室后即能成為該院血液凈化的業(yè)務(wù)帶頭人，可以獨(dú)擋一面。

2 規(guī)范的培訓(xùn)和教學(xué)

2.1 始終注重培養(yǎng)良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是指醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療工作中應(yīng)具有高尚的職業(yè)道德和優(yōu)良的工作作風(fēng)，這是全體醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本素質(zhì)［1］。由于血液凈化是一種體外循環(huán)過程，患者病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，病情變化快，因此它屬于一種高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)。很多血的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)表明：部分患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥與主管醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，病情變化觀察不及時(shí)，處理不當(dāng)有關(guān)，甚至有部分病例可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡而引起醫(yī)療糾紛。因此培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)并不是“老生常談”，許多進(jìn)修醫(yī)生來自各級(jí)醫(yī)院，進(jìn)修前專業(yè)經(jīng)歷不同，教育背景及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成也存在較大的差異，因此對(duì)他們的培訓(xùn)不僅僅是專業(yè)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)，而且是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，這就要求帶教教師在臨床教學(xué)過程中言傳身教，用自己的規(guī)范行為帶動(dòng)進(jìn)修醫(yī)師做到愛崗敬業(yè)、盡職盡責(zé)、真正以病人為中心；同時(shí)獎(jiǎng)罰分明，對(duì)工作積極、責(zé)任心強(qiáng)、成績(jī)突出的進(jìn)修醫(yī)生給予表揚(yáng)，而少數(shù)責(zé)任心不強(qiáng)、工作懶散的進(jìn)修醫(yī)生給予嚴(yán)肅的批評(píng)教育，甚至予以停止進(jìn)修等處罰。

2.2 加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)生的崗前培訓(xùn)

血液透析患者病情變化快，復(fù)雜的并發(fā)癥較多，醫(yī)護(hù)人員對(duì)透析知識(shí)的了解程度以及掌握程度將會(huì)直接影響治療效果。為了切實(shí)保證醫(yī)療及教學(xué)質(zhì)量，應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)人員的崗前專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)：①學(xué)習(xí)血液凈化中心的核心工作制度；②學(xué)習(xí)熟悉各種透析模式的原理；了解血液透析機(jī)的構(gòu)成及功能，認(rèn)識(shí)各型透析器的類型、透析膜的種類，透析用水的基本標(biāo)準(zhǔn)及水處理的重要性和水處理的基本原理與方法；③學(xué)習(xí)并掌握急性腎衰竭、慢性腎衰竭的透析指征與血液透析的禁忌癥；④學(xué)習(xí)特殊血液凈化項(xiàng)目的適應(yīng)癥及禁忌癥；⑤學(xué)習(xí)在透析中常見并發(fā)癥的緊急應(yīng)急預(yù)案；⑥學(xué)習(xí)血液透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防及治療；⑦進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作系統(tǒng)的培訓(xùn)：我院使用軍衛(wèi)一號(hào)的計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理系統(tǒng)，進(jìn)修醫(yī)生上崗前需熟悉計(jì)算機(jī)內(nèi)網(wǎng)操作系統(tǒng)。

2.3 加強(qiáng)?？苹纠碚撝R(shí)的學(xué)習(xí)

血液凈化學(xué)是一門近10年快速發(fā)展的邊緣學(xué)科，治療范圍涉及了急診、重癥監(jiān)護(hù)、消化、肝膽、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫等多門學(xué)科，因此?？漆t(yī)生除了血液凈化的?？浦R(shí)，還要求掌握生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等多門學(xué)科知識(shí)。由于進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修時(shí)間有限，（一般為3-6月），因此進(jìn)修伊始很多進(jìn)修醫(yī)生大多關(guān)注于怎樣快速提高插管及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)技巧，而對(duì)各種血液凈化技術(shù)的原理及應(yīng)用原則等基礎(chǔ)理論知識(shí)重要性認(rèn)識(shí)不夠。因此加強(qiáng)進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)理論知識(shí)尤其重要。通過以下措施取得顯著效果：首先結(jié)合進(jìn)修醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)不牢固、不系統(tǒng)的特點(diǎn)，每周四下午科室采取學(xué)術(shù)小講座，請(qǐng)科內(nèi)教授系統(tǒng)講述血液凈化相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)，復(fù)習(xí)一些常見問題的處理方法，強(qiáng)化基本功的訓(xùn)練，并請(qǐng)業(yè)務(wù)相關(guān)科室教授進(jìn)行一些?？苹A(chǔ)知識(shí)的講解。其次是每周有1天安排教學(xué)查房，進(jìn)行疑難病例討論，根據(jù)具體臨床病例的特點(diǎn)，系統(tǒng)的演示問病、查體以及講解該病的發(fā)病機(jī)制、病理生理特點(diǎn)以及診斷和鑒別診斷和最新的治療進(jìn)展。這種床邊教學(xué)不僅可以使學(xué)員在短時(shí)間對(duì)該疾病有最深刻的認(rèn)識(shí)，還能激發(fā)進(jìn)修醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，能自覺查閱相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)及最新進(jìn)展，達(dá)到事半功倍的效果。再次，鼓勵(lì)進(jìn)修醫(yī)生多參加市級(jí)、省級(jí)的一些學(xué)術(shù)活動(dòng)，可以開闊學(xué)術(shù)眼界。最后，為每名進(jìn)修醫(yī)生選派一位業(yè)務(wù)過硬的帶教教師，老師根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生的情況制定有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全程管理。對(duì)基礎(chǔ)差的醫(yī)生要多詢問學(xué)習(xí)進(jìn)度和情況，耐心詢問在學(xué)習(xí)中可能遇到的問題和困難，定期進(jìn)行考核，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，督促學(xué)習(xí)進(jìn)度，爭(zhēng)取讓他們的專業(yè)技術(shù)水平在短期內(nèi)有較大的提高。

2.4 放手不放眼，快速提高臨床操作技能

很多進(jìn)修醫(yī)生之前未接觸過血液凈化專業(yè)，操作技能基礎(chǔ)為零。因此我們收集并制作了多種血液凈化臨床操作錄象，如臨時(shí)導(dǎo)管置入術(shù)、半永久性導(dǎo)管置入術(shù)以及動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成型術(shù)等，課件內(nèi)容詳實(shí)，解說清晰，步驟明確，并刻錄成光碟發(fā)給進(jìn)修醫(yī)生反復(fù)觀摩。待他們已基本掌握各操作的理論要點(diǎn)后，再由帶教教師現(xiàn)場(chǎng)示范，分步驟、分層講解動(dòng)作要領(lǐng)，讓他們現(xiàn)場(chǎng)觀察，仔細(xì)體會(huì)，并多次模擬操作，最后實(shí)行“放手不放眼”，在帶教教師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)際操作，由進(jìn)修醫(yī)生擔(dān)當(dāng)主要操作者完成一部分診療操作，由帶教教師擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢?。這種有壓力的教學(xué)模式可達(dá)到促使進(jìn)修醫(yī)生臨床操作盡快上手，使之很快能獨(dú)擋一面。

2.5 使用PBL教學(xué)法，訓(xùn)練科學(xué)的臨床思維能力

臨床思維能力是綜合運(yùn)用基礎(chǔ)理論知識(shí)發(fā)現(xiàn)臨床現(xiàn)象，進(jìn)行清晰、系統(tǒng)的分析，作出符合實(shí)際的判斷并提出恰當(dāng)處理方法的能力，是臨床醫(yī)生在臨床工作中最重要的素質(zhì)［2］。臨床思維能力包括：分析、比較、抽象、演繹、歸納、綜合等能力。在日常工作中，采取PBL教學(xué)法培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生的臨床思維習(xí)慣，探討問題式學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）是指以臨床問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力并引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容［3］。比如設(shè)置情景模式：一位百草枯中毒患者前來就診，根據(jù)他服藥時(shí)間長(zhǎng)短，是選擇血液透析？血液灌流？還是選擇血漿置換？治療療程需要多長(zhǎng)？治療中肝素的用量？怎樣評(píng)估治療是否有效？再比如一位年輕患者，訴乏力、納差2周，少尿2天來急診就診，急查血肌酐1300μmol／L，血鉀6.0mmol／L，該患者的初步診斷是什么？應(yīng)采取內(nèi)科保守治療還是進(jìn)行急診血液透析？選擇何種血液透析方式？在緊急情況下首選建立哪種血管通路？通過PBL教學(xué)模式對(duì)于培養(yǎng)和提高進(jìn)修醫(yī)生的臨床邏輯思維能力大有裨益。

2.6 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué)結(jié)合的綜合性學(xué)科，是運(yùn)用醫(yī)藥診療技術(shù)和人文關(guān)懷精神去無微不至地關(guān)心人、照顧人，救助人們受損或缺失了的身心機(jī)能，撫慰人們被病痛傷疾摧殘了的肉體和心靈［4］。維持性血液凈化患者需要終身治療，患者既要忍受身體和經(jīng)濟(jì)的痛苦，還要忍受巨大的社會(huì)壓力和經(jīng)濟(jì)壓力。有國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)血液透析病人中29%患者在研究時(shí)即出現(xiàn)抑郁癥狀，27%患者出現(xiàn)焦慮。19%患者有濫用藥物病史［5］。因此，強(qiáng)調(diào)進(jìn)修醫(yī)生在一線工作過程中應(yīng)注重人文心理關(guān)懷，體會(huì)到同一個(gè)患者在疾病不同階段也有不同的心理特點(diǎn)，了解患者的心理需求，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)工作，比如一位患者訴近期睡眠質(zhì)量差、血壓高，予以更換藥物后癥狀仍無明顯改善，經(jīng)詢問后發(fā)現(xiàn)由于患者和青春期女兒關(guān)系不佳所致，經(jīng)過醫(yī)師多次和患者女兒溝通，改善父女關(guān)系，使患者能充分享受到親情的溫暖，最終患者睡眠逐漸好轉(zhuǎn)，血壓降至正常。

總之，進(jìn)修醫(yī)師是教學(xué)醫(yī)院的一支不可忽視的醫(yī)療隊(duì)伍，進(jìn)修醫(yī)生的教育更是反映該醫(yī)院教學(xué)水平的重要指標(biāo)，通過上述我科摸索出來的經(jīng)驗(yàn)，極大地提高了血液凈化進(jìn)修醫(yī)生的專業(yè)水平及綜合能力，為順應(yīng)新形勢(shì)下培養(yǎng)血液凈化“適用型”人才奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］甄海寧，章 翔，費(fèi) 舟.神經(jīng)外科進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)和培養(yǎng)探討［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2006，14（5）：604-606.

［2］藍(lán)雨雁.麻醉科進(jìn)修醫(yī)生教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的探討［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，（S1）：240-241.

［3］韓述嶺，劉曉丹，李國(guó)新.PBL教學(xué)法在臨床八年制專業(yè)普外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，（06）：1554-1555.

［4］王沂芹，王代紅，袁發(fā)煥.醫(yī)學(xué)人文教育在血液凈化學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用和體會(huì)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（10）：72 -73.

［5］Cukor D，Coplan J，Brown C，et al.Depression and anxiety in urban hemodialysis patients［J］.CAin J Am Soe Nephrol，2007（2）：484.

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1006-2769（2012）05-1059-03

2012-06-27

劉 ?。?982-），女，湖南懷化人，碩士，主治醫(yī)師，現(xiàn)工作于南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植血透中心。