韓莎莎，李俊峽

冠狀動(dòng)脈臨界病變是指冠狀動(dòng)脈造影( coronary angiography，CAG) 直徑法測(cè)得狹窄程度為50% ～70%的病變，又稱為“中等程度狹窄”。因其狹窄程度一般不引起心肌供血不足，所以若只為改善血供，行介入治療是不必要的?？膳R界病變多屬于不穩(wěn)定斑塊，易于破裂，導(dǎo)致心臟急性事件。因此目前臨床上對(duì)于CAG 確定為冠狀動(dòng)脈臨界病變的患者采取何種治療方案尚無(wú)定論，多主張?jiān)谶M(jìn)一步評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)意義和斑塊性質(zhì)的前提下采取相應(yīng)的治療策略。

1 以冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)作為評(píng)判策略

1.1 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 由于平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)( treadmill exercise testing，TET) 操作技術(shù)簡(jiǎn)單、診斷技術(shù)成熟，對(duì)評(píng)價(jià)心肌缺血及協(xié)助冠心病診斷有獨(dú)特的價(jià)值，與CAG 結(jié)果相結(jié)合可判斷冠狀動(dòng)脈臨界病變是否具有血流動(dòng)力學(xué)意義。

Weiner 等［1］研究表明，已知為冠狀動(dòng)脈臨界病變的患者如果TET 結(jié)果為陽(yáng)性，發(fā)生心臟急性事件比例將大大增加，除藥物治療外，還需根據(jù)患者情況置入支架改善冠狀動(dòng)脈狹窄引起的缺血，提高冠脈儲(chǔ)備能力。聞捷等［2］研究顯示CAG證實(shí)為冠脈臨界病變并且TET 陽(yáng)性的患者介入治療比例明顯高于TET 陰性及可疑陰性的患者; 在隨訪時(shí)間內(nèi)，TET 陰性僅1 例藥物治療1 年后由于病情加重而改行介入治療。以上研究說(shuō)明TET 可幫助篩選出臨界病變中的高?；颊撸瑢?duì)于這類患者應(yīng)在予以常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，積極采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，改善心肌供血，減低急性心臟事件的發(fā)生率。

1.2 心肌核素灌注顯像 心肌核素灌注顯像( myocardial perfusion imaging，MPI) 利用心肌細(xì)胞可選擇性攝取某些堿性離子或核素標(biāo)記化合物的特征，通過(guò)單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影儀( SPECT) 心肌斷層顯像使正常的心肌顯影，而壞死、缺血心肌不顯影或顯影變淡，從而達(dá)到從心肌層面、血流動(dòng)力學(xué)層面診斷冠心病，了解心肌血供。國(guó)外將MPI 作為可疑或輕中度冠心病患者明確診斷、判斷冠脈臨界病變及診斷不明確的急性冠脈綜合征的首選檢查，并將其作為冠脈造影“把門人”，以判斷血管狹窄的臨床意義。常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影如能結(jié)合MPI 就能幫助確定是否有血流動(dòng)力學(xué)改變，如MPI結(jié)果陽(yáng)性多為已有血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)這部分患者可達(dá)到早期診斷的目的;如MPI 顯像正常提示無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變，冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備功能尚可，預(yù)后相對(duì)較好，心臟事件的年發(fā)生率低，與正常人群相似。應(yīng)紅等［3］對(duì)13 例患者進(jìn)行MPI 和CAG 檢查，發(fā)現(xiàn)MPI 提示嚴(yán)重缺血的患者CAG 結(jié)果多為2支以上病變，且狹窄程度多為70%以上，均進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張和( 或) 支架置入術(shù); 提示輕度心肌缺血的患者CAG 結(jié)果多為1 支病變，狹窄程度多為50% ～70%，均進(jìn)行藥物治療，隨訪3 個(gè)月到1 年，療效均滿意。因此MPI可以判斷有血流動(dòng)力學(xué)意義的血管狹窄，對(duì)臨界病變的治療提供指導(dǎo)。

單純SPECT 結(jié)果缺乏解剖學(xué)信息，不能顯示心肌缺血供血冠脈的病變情況，可能產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性，近年問世的SPECT/CT 使SPECT-MPI 與冠脈CT 血管造影( CTCA) 信息融合互補(bǔ)，在判斷冠脈病變的同時(shí)評(píng)價(jià)其功能狀態(tài)。除此之外，隨著正電子發(fā)射型體層攝影儀( PET) 應(yīng)用的不斷增多，出現(xiàn)了將PET 與CTCA 技術(shù)相結(jié)合的PET/CT，比SPECT/CT有更好的靈敏度和空間分辨率，能幫助臨床更加準(zhǔn)確的篩選出冠脈臨界病變中的高?；颊撸笇?dǎo)臨床治療策略的選擇。

1.3 心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù) 心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)( fractional flow reserve，F(xiàn)FR) 是指冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變的情況下，該冠狀動(dòng)脈所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域在正常情況下理論上所能獲得的最大血流之比。正常冠狀動(dòng)脈血流從近端向遠(yuǎn)端流動(dòng)時(shí)，沒有能量的丟失，壓力保持恒定;但當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在狹窄病變時(shí)，血流通過(guò)病變處大量能量轉(zhuǎn)化為動(dòng)能及熱能，能量降低。FFR 與其他非介入檢查指標(biāo)具有良好的一致性，是一種精確評(píng)價(jià)冠脈臨界病變是否具有血流動(dòng)力學(xué)意義的診斷方法。

Bech［4］研究顯示冠狀動(dòng)脈臨界病變患者如果FFR ＜0.75，需要在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步行介入治療: 對(duì)于FFR ＞0.75 的冠狀動(dòng)脈臨界病變患者，藥物治療和介入治療的無(wú)事件發(fā)生率及心絞痛發(fā)生率相似，可以延期行介入治療，以藥物治療為主。王偉民等［5］通過(guò)測(cè)量CAG 證實(shí)為冠狀動(dòng)脈臨界病變患者的FFR 值，并以0.75 為分界，分別給予介入治療和藥物治療，發(fā)現(xiàn)隨訪期間兩組患者均未發(fā)生心肌缺血事件。以上研究結(jié)果說(shuō)明對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影臨界病變患者，以0.75 作為FFR 的界值，在一定程度上可以指導(dǎo)臨床決策，對(duì)于FFR ＜0.75 的患者積極采取介入治療，改善缺血癥狀，提高生存率，而對(duì)于FFR ＞0.75 的患者，主張藥物保守治療。

2 以冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)作為評(píng)判策略

65% ～70%的急性冠脈綜合征由不穩(wěn)定斑塊破裂所導(dǎo)致，而不穩(wěn)定斑塊即常說(shuō)的易損斑塊，其冠脈造影常表現(xiàn)為臨界病變。與管腔狹窄的程度相比，斑塊的穩(wěn)定性對(duì)于判斷冠狀動(dòng)脈臨界病變的危險(xiǎn)性及治療策略至關(guān)重要，其與不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。相關(guān)研究證實(shí)易損斑塊的病理特征為大的脂質(zhì)核心( 占斑塊面積40%以上) ，表面有薄的纖維帽( ＜65 μm) ，并有大量包括巨噬細(xì)胞在內(nèi)的炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞少［6-7］。對(duì)于冠脈臨界病變?yōu)椴环€(wěn)定病變的患者，是否行介入治療以及何時(shí)給予介入治療目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。

2.1 血管內(nèi)超聲 血管內(nèi)超聲( intravascular ultrasound，IVUS) 不僅可以對(duì)血管壁的構(gòu)造定量化，而且能夠顯示血管壁的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)，被稱為診斷冠心病“新的金標(biāo)準(zhǔn)”檢查，近年來(lái)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于冠心病血管病變的診斷，特別是冠狀動(dòng)脈臨界病變的診斷。

程訓(xùn)明等［8］研究顯示冠狀動(dòng)脈臨界病變中大多數(shù)為軟斑塊、偏心斑塊，表面為薄的纖維帽，尤其肩部的纖維帽最薄，并且有大的脂質(zhì)池，另外臨界病變斑塊破裂發(fā)生的比例顯著高于重度狹窄病變。這些特點(diǎn)提示臨界病變與重度狹窄病變相比，多為不穩(wěn)定斑塊，并且易破裂。李俊峽等［9］研究顯示對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變，IVUS 面積狹窄率≥50%的患者，雖然不穩(wěn)定斑塊較多，但經(jīng)過(guò)介入干預(yù)，與對(duì)照組( 藥物治療) 比較可獲得較好的近期及遠(yuǎn)期臨床效果。錢菊英等［10］研究了21 例急性冠脈綜合征患者，行冠脈造影后發(fā)現(xiàn)主要冠脈分支未見直徑狹窄＞60%的病變，然后行IVUS 進(jìn)一步明確其病變性質(zhì)( 不穩(wěn)定性) 、斑塊負(fù)荷，對(duì)斑塊負(fù)荷＜70%、無(wú)斑塊破裂、病變穩(wěn)定者選擇藥物治療，剩下的進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)( 支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)) ，短期隨訪后2 例發(fā)生支架內(nèi)及邊緣再狹窄，1 例藥物治療患者反復(fù)發(fā)生心絞痛，所有病例均無(wú)死亡、急性心肌梗死發(fā)生。李松等［11］對(duì)CAG 證實(shí)為冠脈臨界病變的患者行IVUS 檢查，發(fā)現(xiàn)這些病變中大部分為脂質(zhì)斑塊、偏心斑塊，并可見薄的纖維帽;對(duì)IVUS 面積狹窄≥50%、＜50%且具有典型臨床癥狀的患者行進(jìn)一步介入治療，其他的患者給予藥物治療，所有患者隨訪6個(gè)月以上，均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟缺血事件。另外，也有試驗(yàn)顯示CAG 證實(shí)為冠狀動(dòng)脈臨界病變的患者根據(jù)IVUS 測(cè)量最小管腔面積( MLA) ≤4.0 mm2( 非主干病變或斑塊負(fù)荷≥60%) 作為標(biāo)準(zhǔn)分為介入治療組和藥物治療組，并隨訪6 ～12個(gè)月，結(jié)果兩組患者的心絞痛發(fā)生率、再次行PCI 率與藥物組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。以上研究結(jié)果證明對(duì)于冠狀動(dòng)脈臨界病變，IVUS 可以準(zhǔn)確測(cè)量其狹窄程度和判斷斑塊性質(zhì)。綜合考慮其血流動(dòng)力學(xué)意義和穩(wěn)定性后，合理的PCI 和藥物治療，均可使患者受益。

2.2 光學(xué)相干斷層成像 光學(xué)相干斷層成像( optical coherence tomography，OCT) 是一種將光學(xué)相干技術(shù)與激光掃描技術(shù)相結(jié)合獲得組織圖像的技術(shù)。它是目前為止分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)，能識(shí)別血管壁和管腔的形態(tài)學(xué)變化，比IVUS 能提供更多的形態(tài)學(xué)信息，可提高對(duì)各種斑塊特征的認(rèn)識(shí)，識(shí)別易損斑塊。

韓志剛等［13］對(duì)CAG 證實(shí)為冠狀動(dòng)脈臨界病變的14 處病變成功進(jìn)行冠脈內(nèi)OCT 檢查，結(jié)果10 處病變的直徑狹窄程度超過(guò)50%，并且脂質(zhì)核心較大，纖維帽厚度小于65 μm，判定為易損斑塊，行支架置入術(shù)，介入治療后即刻效果理想，說(shuō)明OCT 能較好的識(shí)別出冠狀動(dòng)脈臨界病變中的高?；颊?，對(duì)診斷易損斑塊、制定治療策略具有重要意義。方哲等［14］將CAG 證實(shí)為冠狀動(dòng)脈臨界病變的患者分為單純冠狀動(dòng)脈定量分析方法( QCA) 組和OCT 組，對(duì)QCA 確定為30% ～50%直徑狹窄的患者行介入治療，OCT 組經(jīng)過(guò)定性和定量分析篩選出高?；颊咝薪槿胫委煟溆嗷颊呓o予藥物治療。隨訪12個(gè)月，結(jié)果QCA 組總的心血管事件明顯高于OCT 組，因此與傳統(tǒng)QCA 組比較，對(duì)冠狀動(dòng)脈臨界病變患者行OCT 檢查可以減低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，識(shí)別出其中的高危患者，指導(dǎo)治療決策的選擇。

2.3 其他指標(biāo) 特定的血清標(biāo)記物也可以早期識(shí)別易損斑塊。C 反應(yīng)蛋白是肝細(xì)胞合成的炎癥標(biāo)志物，可以加強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)低密度脂蛋白的攝取，破壞內(nèi)皮細(xì)胞并啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，還抑制斑塊尤其是纖維帽中平滑肌細(xì)胞的增值加速其凋亡，促發(fā)其他炎性因子的釋放而促進(jìn)斑塊破裂［15-16］。基質(zhì)金屬蛋白酶是一類具有膠原酶和明膠酶活性的肽鏈內(nèi)切酶超家族，它使纖維帽變薄，降低斑塊穩(wěn)定性和內(nèi)皮細(xì)胞基底膜的完整性，最終導(dǎo)致斑塊破裂［17］。新近發(fā)現(xiàn)的妊娠相關(guān)蛋白A 在破損斑塊或侵蝕斑塊的表達(dá)明顯高于穩(wěn)定斑塊，也可用來(lái)識(shí)別冠狀動(dòng)脈臨界病變中的易損斑塊。另外多項(xiàng)研究顯示巨噬細(xì)胞參與了動(dòng)脈粥樣硬化( atherosclerosis，AS) 發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，并與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)。超順磁性氧化鐵作為一種磁共振對(duì)比劑，能被巨噬細(xì)胞特異性吞噬，通過(guò)磁共振顯示AS 斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞，OCT 也可以通過(guò)巨噬細(xì)胞對(duì)光信號(hào)的強(qiáng)反射來(lái)檢測(cè)斑塊纖維帽內(nèi)巨噬細(xì)胞的密度。

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