陳德昌，楊揚(yáng)，田國(guó)祥，孟慶義

急救設(shè)備出問題造成搶救失敗，常被臨床醫(yī)師忽略，而這些“被遺漏的問題”卻常是決定患者生命的關(guān)鍵點(diǎn)。因此，在日常工作中，臨床醫(yī)生不但應(yīng)了解醫(yī)療設(shè)備的用途和常規(guī)使用方法，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量問題定期維護(hù)及操作要點(diǎn);這方面出現(xiàn)問題，很容易引起醫(yī)療差錯(cuò)及糾紛，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者足夠重視［1］。

1 心電監(jiān)護(hù)

1.1 監(jiān)護(hù)儀報(bào)警未處理 某醫(yī)院ICU一位患者死亡，患者家屬投訴，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警半小時(shí)，醫(yī)生護(hù)士沒有去處理，是醫(yī)院管理失職。醫(yī)院解說當(dāng)時(shí)進(jìn)行了及時(shí)搶救，但由于監(jiān)護(hù)儀中患者醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有記錄，內(nèi)存數(shù)據(jù)24 h后自動(dòng)消除，患者資料沒有保全，因此無法證明。這種情況在很多醫(yī)院存在，急救用的監(jiān)護(hù)儀沒有記錄裝置，或雖有記錄裝置但為了節(jié)約成本，沒有裝紀(jì)錄紙。患者信息的保全是醫(yī)療糾紛舉證的關(guān)鍵，以上情況是醫(yī)院管理上的漏洞。

1.2 監(jiān)護(hù)設(shè)備打印記錄時(shí)間與實(shí)際時(shí)間不同 監(jiān)護(hù)設(shè)備打印記錄時(shí)間與臨床記錄的實(shí)際時(shí)間不一致，引起糾紛。某死亡患者的病歷中，由于監(jiān)護(hù)儀的時(shí)鐘沒有定期校準(zhǔn)，比實(shí)際時(shí)間早了35 min，造成患者死亡的實(shí)際時(shí)間比監(jiān)護(hù)儀打印記錄死亡時(shí)間晚35 min的假象，患者家屬認(rèn)為醫(yī)生在患者死亡后35 min才發(fā)現(xiàn)，有不可推卸的責(zé)任。

1.3 “潛伏”室顫 在一些患者的某些導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)粗大的室顫波形，而與其相對(duì)導(dǎo)聯(lián)則僅有極微細(xì)的顫動(dòng)，并可能會(huì)出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏，稱為“潛伏”室顫，在兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)上檢查心律有助于鑒別這種現(xiàn)象。但更需要引起關(guān)注的是，有研究提出的“誤導(dǎo)”心臟停搏，是由于技術(shù)錯(cuò)誤出現(xiàn)心搏呈現(xiàn)直線(如無電源、未接導(dǎo)聯(lián)、參數(shù)設(shè)置錯(cuò)誤、導(dǎo)聯(lián)選擇不正確、電極膜干燥等)，而出現(xiàn)這種情況的概率大大多于潛伏室顫［2］。

1.4 心電監(jiān)護(hù)偽差 ①外界原因所致：交流電干擾最為常見，嚴(yán)重的干擾可使心電波形失真。此外，噪音、容易發(fā)生靜電的化纖內(nèi)衣、高頻電場(chǎng)和強(qiáng)磁場(chǎng)(如理療、器械、電熱毯、電話、電焊、汽車發(fā)動(dòng)機(jī)等)均可干擾ECG波形。②患者自身狀態(tài)、藥物、屏氣動(dòng)作、呼吸活動(dòng)、起臥位置不同、手提電話等均可使ECG波形變異或失真。③醫(yī)師操作欠妥或患者出汗較多、皮脂腺分泌旺盛，致使一次性電極與皮膚接觸不良，以致電極脫落或移位，產(chǎn)生干擾波、基線不穩(wěn)、心電波形消失等現(xiàn)象。此外，導(dǎo)聯(lián)線脫離記錄器、內(nèi)部導(dǎo)線斷裂等均可使心電波形軌跡中斷。

2 心電圖

2.1 心電圖左右手反接 肢體導(dǎo)聯(lián)顛倒(左右手反接)，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波而被誤認(rèn)為急性下壁心肌梗死?？葱碾妶D時(shí)，應(yīng)注意左右手反接心電圖的特點(diǎn)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P、QRS、T波均倒置。右位心也可出現(xiàn)這種改變，但右位心還伴有左胸導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，左右手反接胸導(dǎo)聯(lián)無變化。扎實(shí)的心電圖功底是優(yōu)秀急診科醫(yī)師的必備條件。

2.2 胸前導(dǎo)聯(lián)電極錯(cuò)置 胸前導(dǎo)聯(lián)R波增長(zhǎng)不良是指心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)，V1～V5，V6的R波不呈遞增性增高。如果胸前導(dǎo)聯(lián)R波增長(zhǎng)不良，如V3導(dǎo)聯(lián)幅度小于V2，常提示V3導(dǎo)聯(lián)探查的心肌存在壞死現(xiàn)象，屬于心電圖分類中R波型梗死的一種類型。但是，如果在做心電圖時(shí)，將V3導(dǎo)聯(lián)的電極球放在V2位置上，二者交換錯(cuò)置，就會(huì)出現(xiàn)V3導(dǎo)聯(lián)R波幅度小于V2導(dǎo)聯(lián)R波的現(xiàn)象，呈胸前導(dǎo)聯(lián)R波增長(zhǎng)不良的假象。

2.3 心電圖偽差 在描記心電圖時(shí)，因各種干擾因素有時(shí)可產(chǎn)生貌似心律失常圖型，又稱為偽心律失常。主要有偽竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏;偽心房分離;偽室上性心動(dòng)過速;偽心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng);偽頻發(fā)室性期前收縮;偽室性心動(dòng)過速;偽心室顫動(dòng);偽左束支傳導(dǎo)阻滯;偽二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯;偽預(yù)激綜合征;偽起搏器功能異常;自動(dòng)分析數(shù)字化心電圖機(jī)識(shí)別錯(cuò)誤等。偽差性心律失?？山o患者的診斷和治療帶來不同程度的影響，會(huì)引起患者不必要的緊張，恐慌，服用一些沒有必要的抗心律失常藥物，患者有時(shí)因這種嚴(yán)重的心律失常到處求醫(yī)求藥，額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來痛苦，使病情加重，甚至危及患者生命。有學(xué)者曾報(bào)道了12例偽差性室性心動(dòng)過速，其中7例靜脈應(yīng)用了利多卡因，2例實(shí)施了心前區(qū)拳擊，3例進(jìn)行了心導(dǎo)管或心臟電生理檢查，1例置入了心臟起搏器，2例次置入了心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器［3］。

因此心電圖及臨床醫(yī)生應(yīng)重視，注意去偽存真，避免偽差性心律失常的發(fā)生。能引起心電圖偽差的常見原因：記錄導(dǎo)線的不全斷裂可引起粗大的心電圖偽差，走紙速度的改變，心電圖電極片與體表接觸不良，記錄系統(tǒng)某一部分出現(xiàn)故障等因素都可能引起。

3 除顫設(shè)備

3.1 除顫器不放電 某急診科的醫(yī)護(hù)人員，準(zhǔn)備給一位室性心動(dòng)過速的患者進(jìn)行緊急同步電復(fù)律，幾次充電-放電操作，均出現(xiàn)除顫器不放電。后來找到除顫器不放電的原因：沒有連接除顫器的心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線。這些細(xì)節(jié)問題，常會(huì)造成搶救混亂。同步電復(fù)律的原理是，除顫器先確定患者心律失常的R波，然后根據(jù)心動(dòng)周期的長(zhǎng)度，滯后一段時(shí)間放電，以避開心肌易損期。所謂心肌易損期是指相對(duì)不應(yīng)期開始時(shí)有一較短時(shí)間，由于心肌纖維復(fù)極不均勻，有些纖維已經(jīng)恢復(fù)應(yīng)激期，有些則處于不應(yīng)期，若此時(shí)期內(nèi)給予較強(qiáng)的刺激，易引起折返激動(dòng)導(dǎo)致纖維顫動(dòng)。心室肌的易損期約位于T波頂峰之前約30 ms處，心房肌則在R波降支或S波上。臨床上當(dāng)室性早搏的R波落在前一心搏的T波上，即落在T波頂峰之前約30 ms的易損期，易引起心室顫動(dòng)或室速。有些除顫器的電極板作為獲取心電的導(dǎo)聯(lián)電極，另一些除顫器則用專用導(dǎo)聯(lián)線獲取心電。后者如沒有連接除顫器的心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，除顫器則無法獲得心電信號(hào)，也就無法確定R波，所以同步轉(zhuǎn)復(fù)的模式下，也就不放電;但非同步轉(zhuǎn)復(fù)的模式下可以放電。

3.2 同步轉(zhuǎn)復(fù)模式不放電 某急診科的醫(yī)護(hù)人員，準(zhǔn)備給一位快速心房纖顫伴預(yù)激綜合征患者進(jìn)行緊急同步電復(fù)律，治療過程中，幾次操作均發(fā)現(xiàn)除顫器不放電?此時(shí)除顫器的心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線連接良好，什么原因?怎么處理?原因是患者的心電圖的波形不規(guī)則，快速心房纖顫伴預(yù)激綜合征和一些室性心動(dòng)過速患者，心電圖每個(gè)心搏的QRS波高低不等，大小不一，極不規(guī)律;除顫器無法確定心律失常的R波，故同步轉(zhuǎn)復(fù)的模式下，也就不放電。此時(shí)，可使用非同步進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，除顫器不需要確定心律失常的R波，直接放電，屬于“亂打”。由此后果有兩種可能：一種為電擊避開心肌易損期，患者直接恢復(fù)竇性心律;另一種為電擊落在心肌易損期內(nèi)，患者的心臟節(jié)律由原來的心房纖顫或室性心動(dòng)過速變?yōu)樾氖翌潉?dòng);隨即再進(jìn)行一次非同步電擊，患者心律可恢復(fù)為竇性心律。

臨床醫(yī)生一般對(duì)醫(yī)療設(shè)備的用途和使用技巧比較感興趣，而對(duì)醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)的一些問題及不良事件卻很少關(guān)注，但恰恰是這些質(zhì)量方面的問題，常常是引起醫(yī)療差錯(cuò)及糾紛的原因［4］。而一旦發(fā)生與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的糾紛，醫(yī)院往往敗訴，且賠償數(shù)額較大。用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)問題，可以因?yàn)閭€(gè)體間的差異造成;但與醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的糾紛多由醫(yī)生醫(yī)療水平有關(guān)。在復(fù)雜的醫(yī)療體制中，能增加安全性的不是忠告本身，而是對(duì)設(shè)備、職位設(shè)置、輔助體系和組織機(jī)構(gòu)的合理設(shè)計(jì)［5］。因此，在某些醫(yī)院的科室，設(shè)立專職設(shè)備管理技術(shù)員(常由護(hù)士兼任)，統(tǒng)管科室的全部醫(yī)療設(shè)備，這個(gè)職位的設(shè)置可明顯減少器械相關(guān)不良事件。

［1］孟慶義.論急診糾紛的處理原則與技巧［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(9)：855-857.

［2］王鑫鑫，孟慶義.應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全的探討.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2009，4(2)：108-110.

［3］孟慶義.論心肺復(fù)蘇的核心原理-萬變不離其宗.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(4)：295-299.

［4］ Kruska P，Kerner T.Acute respiratory insufficiency-Prehospital management of obstructive pulmonary diseases.Anasthesiol Intensive med，2011，46(11-12)：726-734.

［5］ Desalu OO，Ojo OO，Busari OA，et al.Pattern of respiratory diseases seen among adults in an emergency room in a resource-poor nation health facility.Pan Afr Med J，2011，9：24.