任偉麗

(上虞市人民醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

異位胰腺亦稱迷走胰腺(aberrant pancreas),是指生長(zhǎng)在其它部位孤立的胰腺組織,它與正常胰腺組織既無解剖上的聯(lián)系,又無血管上的聯(lián)系,但與正常胰腺組織相似,一般含有腺泡、腺管和胰島組織結(jié)構(gòu)。異位胰腺可發(fā)生在任何年齡,其發(fā)生率為0.55%～13.7%[1-2],Barbosa等[3]報(bào)道在Mayo醫(yī)學(xué)中心大約每500例腹部手術(shù)患者可發(fā)現(xiàn)1例異位胰腺,而尸檢的檢出率約1.7%。目前異位胰腺的術(shù)前診斷還存在極大困難,且對(duì)異位胰腺的治療意見也沒有完全統(tǒng)一。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)將1999年1月～2010年4月本院收治的經(jīng)病理確診的34例異位胰腺患者進(jìn)行臨床資料總結(jié),分析并加以文獻(xiàn)復(fù)習(xí),以期提高對(duì)該疾病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例中,男 23例,女11例,年齡32～70歲,中位年齡50歲,病程2個(gè)月～3年,異位胰腺均為單發(fā),大小為1.0～4.5cm,發(fā)生于胃竇胃角部20例,十二指腸球部8例,空回腸6例,所有患者均經(jīng)手術(shù)切除及病理確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 胃異位胰腺2例在體檢中發(fā)現(xiàn),無任何癥狀。18例均表現(xiàn)為反復(fù)上腹部不適,其中13例為上腹部隱痛,5例伴返酸,2例伴黑便,18例均無嘔血、皮膚鞏膜黃染等癥狀,初始均診斷為慢性胃炎。十二指腸球部8例表現(xiàn)為空腹時(shí)上腹部隱痛,進(jìn)食后緩解,初始均認(rèn)為胃潰瘍,對(duì)癥治療后能緩解,但停藥后癥狀復(fù)發(fā)。6例空回腸異位胰腺無明顯腹部癥狀,4例因腸梗阻手術(shù)時(shí)探查發(fā)現(xiàn),2例因腹部外傷手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)檢查 28例胃十二指腸異位胰腺術(shù)前均行胃鏡及上腹部CT,其中12例胃異位胰腺及4例十二指腸異位胰腺行超聲內(nèi)鏡,8例胃異位胰腺及2例十二指腸異位胰腺同時(shí)行上消化道鋇餐造影。胃鏡均提示慢性淺表性胃炎,胃角或胃竇,十二指腸球部黏膜下占位,15例CT示胃角軟組織占位,考慮平滑肌瘤或間質(zhì)瘤。其中10例超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為黏膜下層或肌層內(nèi)中等回聲或混合回聲占位,邊界清,無包膜,診斷考慮胃十二指腸異位胰腺,6例上消化道鋇餐造影示輪廓光滑的圓形或卵圓形充盈缺損,不隨胃的蠕動(dòng)或觸壓而移動(dòng)或消失,4例在正位觀上可見“臍樣”征,影像學(xué)診斷考慮異位胰腺。

1.4 治療與結(jié)果 34例中有16例行超聲內(nèi)鏡檢查,其中10例術(shù)前考慮異位胰腺,診斷符合率為62.5%,主要表現(xiàn)為:病變多是中等回聲,也可以是混合回聲,可發(fā)生于胃壁任何一層或幾層,但多發(fā)生在黏膜下層;邊界清,無包膜,內(nèi)部回聲以不均勻?yàn)橹?可見不規(guī)則的中強(qiáng)回聲,病變中心可見不規(guī)則小囊性回聲。

34例胃腸異位胰腺均經(jīng)手術(shù)切除,畢I式(胃十二指腸吻合)12例,畢Ⅱ式(胃空腸吻合)16例,部分腸切除,腸吻合6例,其中位于黏膜下層25例,肌層6例,漿膜層3例,合并十二指腸球部潰瘍3例,膽囊結(jié)石2例。術(shù)后病理均報(bào)告為胃十二指腸或空回腸異位胰腺組織,術(shù)后因異位胰腺引起的臨床癥狀緩解,1例因出現(xiàn)吻合口漏行2次手術(shù),經(jīng)治療后痊愈出院。

2 討 論

異位胰腺可發(fā)生于人體大多數(shù)臟器,尤其多見于腹腔內(nèi)臟器,以胃腸道最多見,其中以遠(yuǎn)端胃包括胃竇胃角最多見,約50%,十二指腸次之,約30%,空回腸約20%,Meckel憩室約 5%[1,4]。本組34例患者中胃竇或胃角病變20例(58.8%),十二指腸病變 8例(23.5%),而空回腸病變 6例(17.6%)。臨床上50%的異位胰腺患者沒有任何癥狀,稱之為隱匿型,其余50%異位胰腺以消化道疼痛最為多見,疼痛多表現(xiàn)為隱痛不適,與消化道病變無法區(qū)分,沒有特異性,其余包括潰瘍、梗阻、出血和返酸等癥狀。Armstrong等[5]研究發(fā)現(xiàn),異位胰腺的臨床癥狀及嚴(yán)重程度與異位胰腺的大小及其所處的組織層次相關(guān),當(dāng)異位胰腺組織處于組織黏膜層或其長(zhǎng)徑大于1.5cm時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀的可能性大。

異位胰腺目前尚無特異性檢查手段,術(shù)前確診比較困難,誤診、漏診相當(dāng)普遍。本院34例患者中術(shù)前只有10例考慮異位胰腺。雖然本病術(shù)前確診比較困難,但從本文回顧性分析中發(fā)現(xiàn),超聲內(nèi)鏡及上消化道鋇餐造影有相對(duì)較高的診斷符合率,值得推薦。陸文明[6]報(bào)道,回顧性分析21例異位胰腺病例,利用超聲內(nèi)鏡診斷胃壁異位胰腺的診斷符合率高達(dá)80.6%,主要表現(xiàn)為黏膜下胃壁內(nèi)局限性中等或偏低回聲的實(shí)質(zhì)性腫塊。另外,本院行超聲內(nèi)鏡的16例中有10例同時(shí)行上消化道鋇餐造影,6例影像學(xué)診斷考慮異位胰腺,診斷符合率為60.0%,主要表現(xiàn)為:輪廓光滑的圓形或卵圓形充盈缺損;形態(tài)、大小、位置恒定,不隨胃的蠕動(dòng)或觸壓而移動(dòng)或消失;臨近的黏膜可規(guī)整,伴有胃炎時(shí)可示粗亂,絕無胃潰瘍的“火山口”,黏膜糾集改變;有4例在正位觀上可見特征性表現(xiàn)“臍樣”征。任小波等[7]報(bào)道胃異位胰腺多位于黏膜下層,消化道造影檢查的陽性率較高,約為87.5%,而空、回腸異位胰腺多較小且位于漿膜側(cè),所以在進(jìn)行消化道造影時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。而CT檢查對(duì)異位胰腺的特異性較低,本院34例患者中15例術(shù)前行CT檢查,無病例術(shù)前考慮異位胰腺,吳光耀等[8]回顧性分析15例術(shù)前CT掃描,病理確診異位胰腺,發(fā)現(xiàn)2例術(shù)前確診,準(zhǔn)確率為13.3%。

目前認(rèn)為有癥狀的消化道異位胰腺一經(jīng)病理確診或者雖然沒有確診但有典型的影像學(xué)表現(xiàn),可行內(nèi)窺鏡下圈套術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。對(duì)無癥狀異位胰腺的處理目前還存在很大的爭(zhēng)議。有些專家認(rèn)為,為減少后期異位胰腺引起的相應(yīng)癥狀及癌變可能,一旦確診就應(yīng)該手術(shù)治療;而另一些專家認(rèn)為定期隨訪就可以。Makhlouf等[9]報(bào)道在109例異位胰腺的患者中,僅2位患者被證明是異位胰腺癌變,癌變率約為1.8%?？紤]到?jīng)]有任何循證醫(yī)學(xué)的資料證明無癥狀異位胰腺的癥狀發(fā)生率及癌變率會(huì)提高,因此作者認(rèn)為對(duì)無癥狀異位胰腺患者,可以定期隨訪復(fù)查,沒有必要一旦臨床懷疑異位胰腺就立即采取手術(shù)。

總之,異位胰腺缺乏特異的臨床表現(xiàn)和有效的檢查手段,易誤診及漏診,上消化道鋇餐造影及超聲內(nèi)鏡對(duì)術(shù)前診斷異位胰腺有較高的陽性率,值得推薦。有癥狀的異位胰腺還是遵循一旦發(fā)現(xiàn)即早期手術(shù)的治療原則,同時(shí)推薦內(nèi)窺鏡下或者腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù);無癥狀的異位胰腺,可以定期隨訪觀察。

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