高愛美

2008年2月-2010年9月，筆者所在醫(yī)院共收治老年股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者50例，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為股骨頸骨折患者50例，男31例，女19例，年齡62-82歲，平均71.5歲。其中合并高血壓22例，冠心病5例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，糖尿病6例，肺心病3例，老年癡呆癥1例，骨質(zhì)疏松癥23例。

1.2 方法 手術(shù)方法均為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉方式均為全麻。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 老年人股骨頸骨折后大多經(jīng)歷了牽引、疼痛、功能障礙以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)帶來的痛苦和心理壓力，加之對(duì)骨折不愈合、需行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)實(shí)難以承受，而出現(xiàn)對(duì)手術(shù)的恐懼。因此應(yīng)注意心理護(hù)理，了解患者的術(shù)前狀況，讓其了解手術(shù)的全過程，消除焦慮與恐懼心理，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。同情并開導(dǎo)患者，用通俗的語言積極與其交談，講解手術(shù)情況，解除患者的思想顧慮，以樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)因老年人生理和心理儲(chǔ)備能力有限，常伴有心腦血管疾病及其它慢性疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力相對(duì)較差，須協(xié)助醫(yī)生做好肝功能、B超、心電圖、血常規(guī)、大便常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查。(2)做好體溫、脈搏、呼吸、血壓的常規(guī)檢測。全面了解患者的全身(心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌、血液、營養(yǎng)等)系統(tǒng)功能的狀態(tài)。(3)術(shù)前3 d應(yīng)無菌備皮，術(shù)前l(fā) d擦澡，晚上清潔灌腸1次。(4)術(shù)前牽引和適應(yīng)性訓(xùn)練。常規(guī)行下肢牽引制動(dòng)，固定復(fù)位，克服肌肉痙攣，解除疼痛；抬高患肢促進(jìn)血液及淋巴回流。在牽引期間，護(hù)理人員要多巡視，密切觀察患者的體位，保持正確的牽引位置，注意保持牽引針部位的清潔干燥，每天用75%酒精消毒穿刺點(diǎn)處，以預(yù)防感染。訓(xùn)練床上大小便，注意避免患肢外旋和內(nèi)收動(dòng)作，指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰的方法。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練的目的在于防止術(shù)后因體位改變而導(dǎo)致尿潴和便秘，預(yù)防肺部感染[1]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征 密切檢測血壓、脈搏、呼吸、體溫。按全麻護(hù)理常規(guī)，囑患者術(shù)后禁食6 h，頭偏向一側(cè)，注意患者的意識(shí)狀態(tài)，如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，給予肢體制動(dòng)。同時(shí)注意患肢末梢血液循環(huán)及皮膚的溫度、感覺，足趾運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，術(shù)后切口引流的情況。若發(fā)現(xiàn)異常，配合醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.2 體位護(hù)理 保持患肢的外展中立，以防術(shù)后脫位，可穿防旋鞋3周。搬動(dòng)患者應(yīng)小心，將患肢整個(gè)托起。護(hù)理過程中不可過度地內(nèi)收屈曲關(guān)節(jié)，否則易導(dǎo)致人工全髖關(guān)節(jié)脫位。

2.2.3 術(shù)后指導(dǎo) 術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者鍛煉股四頭肌、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，3～4 d后可讓患者坐起，適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，為下地活動(dòng)做準(zhǔn)備。應(yīng)避免極度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋而造成關(guān)節(jié)脫位。一般2～3周后即可讓患者下床活動(dòng)行走，以扶拐為宜，3個(gè)月后可棄拐行走[2]。術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，以防墜積性肺炎發(fā)生。協(xié)助患者抬高患肢，進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.2.4 皮膚及生活護(hù)理 老年人由于皮下毛細(xì)血管血流量降低，表皮細(xì)胞再生緩慢等原因，使皮膚變得脆薄、彈性差，加之術(shù)后疼痛，活動(dòng)受限，不變更換體位，易致受壓部位發(fā)生褥瘡。應(yīng)采取說服和強(qiáng)制相結(jié)合的方法協(xié)助患者翻身，每2 h翻身一次，保持患者的床鋪整潔、干燥、平整。如骶尾部皮膚發(fā)紅，每日應(yīng)對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩。對(duì)持續(xù)導(dǎo)尿的患者，應(yīng)每周行膀胱沖洗2～3次，并告知患者多飲水。應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高熱量、易消化并富含維生素食物，多食蔬菜、水果，以保持大便通暢，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。

2.2.5 引流管的護(hù)理 妥善固定切口負(fù)壓引流管，保持引流管通暢，防止引流管脫落、扭曲，定時(shí)擠壓引流管，每兩小時(shí)1次，并密切觀察負(fù)壓引流液的顏色、性狀、量并做好記錄，保持引流口敷料清潔。引流液<50 ml/d時(shí)可拔除引流管，并將引流管殘端做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2.2.6 關(guān)節(jié)脫位及切口感染的預(yù)防及護(hù)理 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥。老年人由于缺乏運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)性和準(zhǔn)確性宜造成脫位，故應(yīng)保持外展中立，抬高患肢以利靜脈回流，嚴(yán)禁過早內(nèi)收、屈曲。注意雙下肢是否等長、疼痛、手術(shù)部位有無異物突出感，若有脫位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予手法復(fù)位。人工假體置換術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)密切觀察切口敷料有無滲血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，防止引起感染。翻身時(shí)防止引流管脫出、扭曲、受壓，影響引流效果[3]。

2.2.7 肺部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 由于老年人患者呼吸道黏膜萎縮，纖毛運(yùn)動(dòng)不良，氣道分泌物易滯留，巨噬細(xì)胞的吞噬功能也隨著年齡增長而減退，且分泌物增多，粘稠度高，宜滯留于氣管內(nèi)。長期臥床，活動(dòng)減少，使呼吸道內(nèi)的痰液不易咳出，易造成肺部感染。故術(shù)后平臥6 h后可適當(dāng)搖高床頭，盡早鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰。不易咳出分泌物時(shí)，應(yīng)采取扣背輔助咳嗽排痰或用霧化吸入等方法清理呼吸道，保持通暢。

2.2.8 深靜脈血栓形成的觀察及護(hù)理 深靜脈血栓形成是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為40%～70%。其主要癥狀是肺栓塞，為最常見的致死原因，發(fā)生率為4.5%～19.7%，患者多在30 min內(nèi)死亡，術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。高齡、肥胖、心功能不全、長期制動(dòng)等是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。高齡患者由于手術(shù)前活動(dòng)減少、長期臥床、術(shù)后制動(dòng)且合并心肺功能減退導(dǎo)致靜脈血流緩慢，肥胖患者與骨科相關(guān)的并發(fā)癥在深靜脈栓塞、傷口感染、傷口愈合障礙、假體松動(dòng)發(fā)生率較高。術(shù)后患肢應(yīng)予彈力繃帶包扎，并抬高以利于血液循環(huán)[4]。注意觀察患者皮膚是否發(fā)紅、皮溫是否正常、有無疼痛、腫脹、發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、觸及條索感等現(xiàn)象，若出現(xiàn)異常應(yīng)立即處理。要鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或使用關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器鍛煉，病情許可時(shí)應(yīng)及時(shí)下床行走練習(xí)[5]。

3 結(jié)果

本組手術(shù)均順利進(jìn)行，切口一期愈合未發(fā)生感染。無一例發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪20～26個(gè)月，平均24個(gè)月，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行功能評(píng)估，優(yōu)42例，良5例。3例患者術(shù)后21個(gè)月出現(xiàn)患髖輕度疼痛，為活動(dòng)后偶痛。

4 討論

股骨頸骨折愈合慢，臥床時(shí)間長，除做好骨科方面的護(hù)理外還應(yīng)積極做好合并癥和并發(fā)癥的護(hù)理。忠者對(duì)人工假體置換，無論在心理上還是生理上都有一個(gè)適應(yīng)過程，尤其是老年患者。在護(hù)理過程中應(yīng)使忠者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極接受治療。向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，功能鍛煉過程中，應(yīng)注意做到由輕到重，由小到大，由少到多，循序漸進(jìn)，不可操之過急，應(yīng)持之以恒，直到功能完全恢復(fù)。一般術(shù)后2 d做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸曲活動(dòng)促進(jìn)下肢靜脈回流，收縮股四頭肌、臀肌等，使肌肉保持一定的張力，防止肌肉萎縮。加強(qiáng)腿部肌肉的等長和等張收縮訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)，上、下午及睡前各鍛煉20 min，引體向上運(yùn)動(dòng)3～4次/d，盡量獨(dú)立完成，運(yùn)動(dòng)量由小到大，活動(dòng)時(shí)間由短到長，所有床上活動(dòng)均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。患者在出院時(shí)，囑其進(jìn)行扶拐下地活動(dòng)。老年患者不同程度存在骨質(zhì)疏松，避免傷肢過頻負(fù)重對(duì)防止假體松動(dòng)尤為重要。通過對(duì)本組患者的隨訪，忠者的患肢均恢復(fù)正常的活動(dòng)功能，達(dá)到滿意的效果。

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