何立 王玉文

門脈血栓形成是肝硬化門脈高壓患者脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)后的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)91.06%[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，如何早期預(yù)測(cè)、診斷本病一直困擾著門脈高壓癥外科醫(yī)生。本文從患者手術(shù)前后門脈壓力變化角度分析了門脈血栓形成的概率與可能機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2003-2010年共進(jìn)行了276例脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。以下患者不列入研究：(1)肝硬化合并肝癌行斷流術(shù)者；(2)有其他腹部手術(shù)史者；(3)病例資料不全者；(4)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓者；(5)彩超提示門脈血栓形成而增強(qiáng)CT檢查證實(shí)無(wú)門脈血栓形成者。共獲得238例完整資料。其中男162例，女76例。年齡27～68歲，平均(47.5±10.5)歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超及增強(qiáng)CT檢查證實(shí)無(wú)門脈血栓形成，依據(jù)術(shù)后是否有門脈血栓形成分為血栓組48例與非栓組190例。

1.2 方法 兩組患者術(shù)中均經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管至門靜脈，管內(nèi)注入肝素鹽水，導(dǎo)管連接至有創(chuàng)血壓測(cè)量?jī)x。分別測(cè)切脾前、切脾后、斷流后門脈壓。術(shù)后2～3周行常規(guī)彩超檢查，如術(shù)后患者有腹痛、腹脹及發(fā)熱，隨時(shí)行彩超檢查。若彩超提示門靜脈主干及其左右分支、脾靜脈、腸系膜上靜脈中任何一支靜脈有血栓，則行增強(qiáng)CT確診，二者均提示門脈血栓者診斷為門脈血栓形成，給予抗凝、祛聚綜合治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血栓發(fā)生率 238例患者術(shù)前檢查均證實(shí)無(wú)門脈血栓，術(shù)后有48例出現(xiàn)門脈血栓，發(fā)生率為20.17%。

2.2 門脈壓變化梯度比較和術(shù)后門脈壓水平，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后門脈壓及變化比較 (cm H2O)

3 討論

門靜脈高壓癥患者門靜脈血栓的自然發(fā)生率約為0.6%～2.1%[2]，斷流術(shù)后門脈血栓形成發(fā)生率明顯增高，本組資料中門靜脈血栓總發(fā)生率為20.17%。斷流術(shù)后門脈血栓形成可使門脈向肝血流減少，門脈壓進(jìn)一步增加，可能導(dǎo)致肝功衰竭、難治性腹水、術(shù)后再出血等，甚至腸壞死，危及患者生命[3]。因此，早期預(yù)測(cè)門脈血栓形成，及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)防止血栓形成具有重要臨床意義。

在早期預(yù)測(cè)門脈血栓形成方面，進(jìn)年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血流速度、D二聚體、血小板表面蛋白CD62P以及C蛋白、S蛋白、ATⅢ等都有較大價(jià)值。而年齡、性別、肝功能Child-pugh分組、凝血酶原時(shí)間、術(shù)后血小板增高等因素不是脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。筆者研究了術(shù)后門脈壓水平、手術(shù)前后門脈壓變化情況與術(shù)后門脈血栓形成的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)斷流術(shù)后門脈壓水平組間比較門脈血栓形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后門脈壓越低、門脈壓下降梯度越大，門靜脈血栓形成率越高。本組資料與邢謙哲等報(bào)道的一組資料相比，其術(shù)前門脈壓情況分布不同，但門脈壓下降梯度與門脈血栓形成的關(guān)系一致。分析門脈血栓形成的可能機(jī)制為術(shù)后門脈壓下降梯度越大，對(duì)門脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)影響越大，門脈系統(tǒng)血流速度減慢越明顯，甚至形成局部渦流，為血栓形成提供了血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。斷流術(shù)后門脈血栓形成中，門脈系統(tǒng)血液淤滯可能是重要的影響因素。對(duì)于術(shù)后門脈壓力較低和門脈壓力下降梯度較大的患者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血栓的預(yù)防。

[1]孫勇偉，吳志勇.門靜脈高壓癥外科手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成[J].腹部外科，2007，20(4)：203-204.

[2]Oksuzoglu G，Simsek H，Haznddaroglu C，et a1.Tissue factor pathwayinhibitor concentration in cirrhotic patients with and withoutportal vein thrombosis[J].Am Gastroenterol，1997，92(2)：303-306.

[3]Makdissi F F，Herman P，Machado M A，et al.Portal vein thrombosis after esophagogastric devascularization and splenectomy in schistosomal portal hypertension patients：what's the real importance[J].Arq Gastroenterol，2009，46(1)：50-56.