余輝

急性闌尾炎是臨床誤診率較高的常見急腹癥。國內(nèi)雜志報(bào)道，急性闌尾炎的誤診率為4.5%～5.6%，誤診病急性闌尾炎種類達(dá)30余種[1]。筆者所在醫(yī)院2006年6月-2011年6月，以急性闌尾炎施行手術(shù)750例，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為其他腹部疾病30例，誤診病種14種，誤診率4.0%?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組750例中，男413例，女337例，男女之比為1：0.82。誤診的30例均有右下腹的持續(xù)性腹痛病史，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛及反跳痛。其中男6例，女24例，男女之比為0.25：1；男性年齡10～72歲，平均為43.5歲；女性15～65歲，平均為32.4歲。

1.2 治療方法 20例婦科疾病誤診病例中，均請婦科會診。4例宮外孕，1例右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，1例黃體破裂，分別行宮外孕切除、卵巢囊腫切除術(shù)、卵巢縫補(bǔ)術(shù)，并術(shù)中征得家屬同意后行闌尾切除術(shù)；10例盆腔炎及4例化膿性右側(cè)輸卵管炎行闌尾切除術(shù)及盆腔引流。10例外科病誤診病例中，術(shù)中快速冰凍為闌尾類癌1例，行右半結(jié)腸根直性切除；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔較多膿液與闌尾病變不相符，切除闌尾后再行十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)1例、麥克爾憩室切除1例；術(shù)區(qū)消毒時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)不可復(fù)性包塊診為斜疝嵌頓1例，行嵌頓斜疝復(fù)位并修補(bǔ)術(shù)；粘連性腸梗阻行粘連帶松解術(shù)1例；右側(cè)輸尿管結(jié)石2例，腹型過敏性紫癜1例，帶狀皰疹1例，回腸克隆病1例，均單純行闌尾切除術(shù)，術(shù)后或出院后因腹痛再發(fā)、典型癥狀出現(xiàn)而回顧性診斷確診。

2 結(jié)果

誤診病例中20例為婦科疾病，10例外科疾病。男性誤診的6例中，右側(cè)輸尿管結(jié)石1例，十二指腸球部后壁潰瘍穿孔、腹型過敏性紫癜、麥克爾憩室炎、闌尾類癌、粘連性腸梗阻各1例；女性誤診的24例中，右側(cè)輸尿管結(jié)石1例，宮外孕4例，盆腔炎10例，化膿性右側(cè)輸卵管炎4例，右側(cè)卵巢黃體破裂1例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例，回腸克隆病1例，帶狀皰疹1例，右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓1例。

3 討論

很多疾病可引起右下腹疼痛、壓痛、發(fā)熱等不適，臨床癥狀與闌尾炎相似，易誤診為闌尾炎。本組以急性闌尾炎手術(shù)，誤診率為4.0%，其中80.0%誤診為女性，說明要慎重下急性闌尾炎診斷，對育齡期女性尤其注意?，F(xiàn)就常見誤診原因討論如下。

3.1 醫(yī)生思想重視不足 很多醫(yī)生認(rèn)為急性闌尾炎是普外科最簡單的疾病，思想上麻痹大意。有的醫(yī)生根據(jù)門(急)診的診斷，或個人“經(jīng)驗(yàn)”，先入為主，不按急腹癥的操作規(guī)程進(jìn)行診治，草率手術(shù)。更有年輕醫(yī)生把闌尾切除術(shù)當(dāng)作“練手”的好機(jī)會。殊不知，闌尾切除術(shù)是小手術(shù)，但術(shù)前確診為急性闌尾炎也要下一番功夫。

3.2 對急性闌尾炎的診斷及右下腹疼痛的鑒別缺乏深入的認(rèn)識 (1)典型闌尾炎腹痛發(fā)作始于上腹或臍周隱痛，約經(jīng)6 h后逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，呈持續(xù)性疼痛，上腹或臍周疼痛消失；(2)右下腹部有固定壓痛點(diǎn)；(3)一般急性闌尾炎全身反應(yīng)不重，常有低熱，先有明顯腹痛后有發(fā)熱；(4)外周血白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞常增多[2]。若系上消化道穿孔，腸內(nèi)容物沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，出現(xiàn)闌尾炎的癥狀與體征。當(dāng)穿孔暫時封閉時，上腹部疼痛減輕[3]。盆腔炎多起始于下腹部，腹痛不明顯時已經(jīng)高熱。本組有1例右側(cè)輸尿管結(jié)石患者有右下腹劇痛，但癥狀可突然完全消失；1例腹型過敏性紫癜患兒，發(fā)病僅3 h即匆忙手術(shù)。

3.3 病史采集不全面 本組30例接診時只簡單詢問了腹痛情況及持續(xù)時間，對其疼痛的性質(zhì)、程度、伴隨癥狀及既往有無類似癥狀無描述。誤診4例宮外孕患者有2例是未婚學(xué)生，1例是行假輸卵管結(jié)扎術(shù)，1例是入院前5 d有不規(guī)則陰道流血，誤以為是末次月經(jīng)，因而未做尿hCG等檢查。1例右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓女性患者忽視了既往有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊病史。

3.4 查體不仔細(xì)，盲信醫(yī)技檢查 2例右側(cè)輸尿管結(jié)石因術(shù)前泌尿系B超陰性，而怱視了右側(cè)腎區(qū)叩擊痛體征；1例十二指腸球部后壁潰瘍穿孔腹透未見膈下游離氣體，卻未注意患者上腹部伴有壓痛；因未充分暴露檢查部位致1例右側(cè)腹股溝斜疝嵌頓患者術(shù)前誤診。另外，本組術(shù)前均未行腹腔穿刺檢查，這也是造成誤診的原因之一。

3.5 忽視術(shù)前病情動態(tài)觀察期 本組病例大部分入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備即急診手術(shù)，缺少術(shù)前病情動態(tài)觀察期，明顯增加了誤診的風(fēng)險(xiǎn)。急性闌尾炎診斷尚未肯定，甚至確診急性闌尾炎早期，可一邊進(jìn)行非手術(shù)治療，一邊觀察病情變化[2]，對于育齡婦女、兒童、老年患者更不應(yīng)急于手術(shù)。

總之，急性闌尾炎是一個易誤診的常見疾病，在患者一般情況尚可的情況下，應(yīng)認(rèn)真詢問病史，細(xì)致地查體，完善相關(guān)檢查，并動態(tài)觀察病情變化，必要時請相關(guān)科室會診，力求明確診斷，減少誤診。主管醫(yī)師重視不夠，基本知識不扎實(shí)，加之病史采集不全面，體格檢查不仔細(xì)，匆忙手術(shù)是誤診的主要原因。

[1]董雨亭，段志泉.腹部外科診療借鑒[M].沈陽：遼寧科技出版社，1989：139-143.

[2]吳階平，裘法祖.黃家氏外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1143-1147.

[3]鄭芝田.胃腸病學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：666.