曲艷輝

血液透析患者血管通路的建立與護(hù)理

曲艷輝

目的 通過對(duì)血液透析患者血管通路的建立與維護(hù)，比較各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，幫助血液透析患者維護(hù)有效的血管通路，使其能更好的接受血透治療。方法回顧性分析205例血液透析患者血管通路的建立及維理，進(jìn)行比較分析。結(jié)果在實(shí)際工作中，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的不同病情及血管條件、治療目的等選擇最有利于患者的血管通路。同時(shí)需要患者的積極配合才能更好的完成。

血液透析;血管通路;建立;維護(hù)

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一。建立一條有效的血管通路是血液透析安全、充分的前提，如何建立和維護(hù)有效的血管通路是血液透析護(hù)理的重點(diǎn)工作之一，本文對(duì)血管通路的建立方法進(jìn)行比較分析，并結(jié)合我科205例血透患者血管通路的建立與維護(hù)體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組205例，其中急性腎衰竭16例，慢性腎衰竭185例，急性中毒4例，年齡23～81歲，平均年齡61歲，其中男139例，女66例。采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺167例，中心靜脈插管38例，其中頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管33例(臨時(shí)性留置導(dǎo)管25例，半永久性中心靜脈插管8例)、股靜脈留置導(dǎo)管5例，透析時(shí)間2～4.5 h。

2 血管通路建立方法與護(hù)理

根據(jù)血管通路的用途及使用壽命，大致可分為兩大類:臨時(shí)性血管通路和永久性血管通路。前者包括動(dòng)靜脈直接穿刺、動(dòng)靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管(股靜脈插管、頸內(nèi)靜脈插管、鎖骨下靜脈插管);后者主要指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，包括自體及移植血管內(nèi)瘺［1］。經(jīng)皮中心靜脈插管中還有一種半永久性中心靜脈插管即帶袖套的中心靜脈插管。尿毒癥患者的自身血管非常寶貴，無論建立何種血管通路都要注意對(duì)自身血管的保護(hù)。動(dòng)靜脈外瘺是對(duì)血管的完全破壞，所以已棄用;動(dòng)靜脈直接穿刺及鎖骨下靜脈插管也是對(duì)血管的嚴(yán)重破壞，目前極少用到，我科早已不用。我們主要用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法和經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管法。

2.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法 首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢，內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至少離吻合口5 cm以上;靜脈穿刺點(diǎn)盡量選擇同側(cè)手臂，以便于患者活動(dòng)、進(jìn)食。靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離一般在5～10 cm以上，以減少通路再循環(huán)。通常靜脈穿刺點(diǎn)在近心端，順血流方向穿刺;動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在近瘺口側(cè)，逆血流方向穿刺。

護(hù)理:術(shù)前應(yīng)早期對(duì)欲進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)的血管進(jìn)行保護(hù)。避免在術(shù)側(cè)肢體穿刺、輸液、采血等操作，局部皮膚保持清潔，避免手術(shù)中的感染，盡量不要在該側(cè)安裝起搏器等。術(shù)后注意觀察有無出血，靜脈能觸到震顫，聽到血管雜音，表示內(nèi)瘺暢通。適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可以減輕肢體水腫。包扎敷料時(shí)不加壓力。注意身體姿勢(shì)及袖口松緊度，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。術(shù)后始終避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血、抽血化驗(yàn)、戴手表、前臂受壓，內(nèi)瘺成形術(shù)24 h后手部可以適當(dāng)做握拳動(dòng)作及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握像氣球或橡皮圈數(shù)次，每次3～5 min，術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1～2 min，每天可重復(fù)10～12次。內(nèi)瘺成熟至少需要4周時(shí)間，最好等待8～12周后再開始穿刺，以延長內(nèi)瘺使用壽命。拔針時(shí)注意先拔出穿刺針后再按壓針眼，切勿先按壓后拔針，以免造成血管劃傷;拔出針時(shí)用消毒棉球、紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)，壓迫止血的力度以不出血和能觸及到震顫為好。

教會(huì)患者保護(hù)內(nèi)瘺的方法:①內(nèi)瘺側(cè)肢體不宜負(fù)重。②睡眠時(shí)注意不要使內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。③內(nèi)瘺側(cè)肢體不要佩戴手表或首飾。④內(nèi)瘺側(cè)肢保持清潔干燥，不能穿袖口窄、緊的衣服。⑤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。⑥透析后當(dāng)天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內(nèi)瘺切口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛要及時(shí)通知醫(yī)生。⑦要養(yǎng)成早、晚檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的習(xí)慣。具體方法為:將2～3個(gè)手指指腹放到內(nèi)瘺吻合處，感覺血管震顫是否存在，還可以聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變?nèi)酰瑧?yīng)立即通知醫(yī)生。

2.2 經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管法 鋪無菌治療巾于導(dǎo)管下，去除導(dǎo)管的肝素帽，用碘伏棉簽(或棉球)消毒動(dòng)靜脈管口各2遍;用無菌注射器抽出保留在導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端的肝素和部分混有肝素的血液，檢查是否有凝血塊。抽取量參考導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端容積，一般為2 ml左右。操作時(shí)注意避免打開的管口長時(shí)間暴露在空氣中，減少污染機(jī)會(huì);將首劑肝素從靜脈端緩慢推入，將導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端分別與透析管路連接;將治療巾覆蓋導(dǎo)管連接處;

護(hù)理:中心靜脈插管前，患者術(shù)區(qū)應(yīng)清洗干凈，徹底消毒;透析開始前嚴(yán)格消毒穿刺部位的皮膚及外雙腔管管段，并用無菌敷料覆蓋，注意觀察有無紅腫、疼痛及膿性分泌物，透析前用無菌注射器將管路里的肝素鹽水抽出棄去，如遇不暢時(shí)，切勿強(qiáng)行向血管內(nèi)推注鹽水，以免造成感染或栓塞。對(duì)于長期留置導(dǎo)管的患者，還要觀察導(dǎo)管有無脫出情況，若脫出，在嚴(yán)格消毒的基礎(chǔ)上，重新縫合，加以固定，以免脫落引起出血。透析結(jié)束后，用碘伏棉簽(棉球)消毒動(dòng)靜脈管口各2遍;先將導(dǎo)管中分別注入10 ml生理鹽水后，按導(dǎo)管動(dòng)、靜脈管腔容積抽取肝素，以脈沖式方法注入動(dòng)、靜脈管腔，夾閉夾子，將無菌肝素帽旋緊;用無菌紗布或清潔布套包裹導(dǎo)管動(dòng)、靜脈端，妥善固定導(dǎo)管。肝素封管時(shí)，采用脈沖方式注入肝素達(dá)到規(guī)定劑量時(shí)，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔中呈正壓狀態(tài)，避免血液反流，形成凝血塊。同時(shí)觀察穿刺部位有無滲血，如有滲血加以壓迫，告知醫(yī)生及時(shí)處理。導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2～3次，碘伏消毒后用無菌干紗布或透氣薄膜覆蓋，禁用密閉的塑料薄膜，局部禁抹其他藥物。

教會(huì)患者保護(hù)中心靜脈插管的方法:①注意個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥，禁止淋浴;插管處如有出血、紅、腫、熱、痛、敷料脫落、污染等情況，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生處理。②著寬松衣物，臥位時(shí)不要壓迫導(dǎo)管。③置管后應(yīng)保證每周至少兩次的換藥、封管，以免導(dǎo)管堵塞和局部感染。④留置部位在頸部的患者不可用力扭轉(zhuǎn)頭部，盡量穿對(duì)襟上衣，以免牽扯導(dǎo)管，導(dǎo)致脫出。一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫，應(yīng)立即壓迫止血，并通知醫(yī)師處理。⑤行股靜脈置管的患者，減少置管下肢的活動(dòng)，下肢彎曲不超過90°，并注意保持會(huì)陰清潔。在透析中盡量減少不必要的活動(dòng)，防止導(dǎo)管脫落和尿液污染穿刺部位。⑥留置導(dǎo)管僅用于透析治療，一般情況下避免作他用。

3 體會(huì)

隨著血液凈化方法的不斷更新，血液透析患者生存時(shí)間越來越長，為提高血液透析質(zhì)量和效果，選擇合適的血管通路，做好護(hù)理工作是非常重要的。

3.1 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺法 長期維持性血液透析患者應(yīng)建立永久性血管通路。動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺是一種安全且能為血液透析患者提供長期使用的永久性血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能夠提供足夠的血流量，三年后65%-75%的內(nèi)瘺仍可使用［2］。手術(shù)時(shí)選擇非慣用側(cè)上肢(多用左手)做瘺，以方便患者的生活和工作，即將前臂動(dòng)脈和鄰近的淺表靜脈做血管吻合，經(jīng)一段時(shí)間成熟后，就可用于血液透析穿刺，該血管通路由于沒有體外相連的導(dǎo)管，因此不會(huì)發(fā)生管子脫落大出血的危險(xiǎn)，感染的機(jī)會(huì)也比較少。內(nèi)瘺形成后一般不會(huì)發(fā)生血栓形成和阻塞，患者的肢體可以隨意活動(dòng)，洗澡也不受影響，但每次血透時(shí)要用粗針穿刺血管疼痛感較大，反復(fù)一個(gè)部位穿刺易發(fā)生假性血管瘤，穿刺處易滲血，所以要有計(jì)劃的穿刺。

3.2 臨時(shí)經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管法 急診血液透析的患者、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺未成熟或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者，快速、準(zhǔn)確、有效的建立臨時(shí)性血管通路，是保證透析順利進(jìn)行，改善患者病情的關(guān)鍵。透析患者普遍存在透析開始時(shí)機(jī)晚，開始透析后才計(jì)劃建立永久性血管通路，直接導(dǎo)致臨時(shí)導(dǎo)管使用率增加，臨時(shí)的血管通路是指在短時(shí)間內(nèi)建立，能維持?jǐn)?shù)小時(shí)或數(shù)月的血管通路，以滿足患者短期內(nèi)血液透析治療的需要［3］。頸內(nèi)靜脈插管具有迅速、安全、穿刺成功率高、血流量大、不限制患者活動(dòng)、不易感染、使用時(shí)間相對(duì)較長、容易壓迫止血、血栓形成和血管狹窄發(fā)生的機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)［4］，但由于靠近胸膜、心臟、大血管等重要結(jié)構(gòu)，故在穿刺及透析過程中仍需嚴(yán)密觀察有無氣胸、心律失常及損傷動(dòng)脈的情況;股靜脈插管較頸內(nèi)靜脈插管危險(xiǎn)性小，血流量充分穩(wěn)定，操作相對(duì)簡(jiǎn)便、快速是其優(yōu)點(diǎn)，對(duì)急診患者、尤其是病情危重的患者有重要意義。高?；颊卟捎眠@種通路，效果良好。但股靜脈插管有患者活動(dòng)不便、留置時(shí)間短、易感染等缺點(diǎn)。

3.3 半永久性中心靜脈插管 肢體血管條件差、不能耐受動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流、病情重合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患、預(yù)期生命有限及老年、糖尿病、肥胖等透析患者，不能以體表外周血管建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成為制約這些患者進(jìn)行血液透析的重要因素。半永久性中心靜脈插管(帶袖套的中心靜脈插管)多在無法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)應(yīng)用，被譽(yù)為透析患者最后的生命線。它的應(yīng)用，不但可保證充分有效的透析，且可減輕患者的痛苦，為無血管條件造瘺的患者長期透析創(chuàng)造條件。，此置管血流量充足、恒定，不受體位影響，穿刺部位易固定，留置時(shí)間長，導(dǎo)管不易扭曲，尤其是右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，不易損傷胸膜，血栓形成和血管狹窄發(fā)生率低，常見的并發(fā)癥有出血、血腫、感染、血流量不足，靜脈血栓形成，并發(fā)氣胸等。

4 小結(jié)

血管通路是急慢性腎衰竭和急性中毒患者進(jìn)行及時(shí)有效血液透析治療的先決條件，必須首先建立血管通路，穩(wěn)定、可靠的血管通路是患者進(jìn)行血透的基本保證［5］，只有保護(hù)好血管通路、延長其使用時(shí)間，才能延長患者的生命，所以我們把血管通路稱作血透患者的生命線。

通過比較分析，我們可以看出各種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際工作中，我們應(yīng)根據(jù)患者的不同病情及血管條件、治療目的選擇更有利于患者的血管通路。血液透析護(hù)士是護(hù)理及維護(hù)長期血液透析患者生命線的第一使者，保護(hù)血管通路，是護(hù)理工作中最主要的任務(wù)之一。規(guī)范的操作流程，嚴(yán)格的無菌操作對(duì)保護(hù)血管通路十分重要。透析患者需要在日常生活中進(jìn)行自我管理，做好病員宣教工作，使患者及家屬獲得保護(hù)血管通路的知識(shí)，對(duì)精心護(hù)理血管通路尤為重要，通過護(hù)士及患者的共同努力，能最大限度地延長各種血管通路的使用壽命。同時(shí)提高了血液透析患者的生活質(zhì)量，延長了患者的生命。

［1］ 楊曉梅，王革.最新血液透析中心培訓(xùn)及護(hù)理技術(shù)操作流程程序評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)使用手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社，2011:65-66．

［2］ 何長民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999:575．

［3］ 姜朋.血液透析患者臨時(shí)血管通路的建立與護(hù)理.中外健康文摘，2011:10．

［4］ 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.人民軍醫(yī)出版社，2010:14．

［5］ 嵇愛琴，葉朝陽.長期留置雙腔導(dǎo)管血液透析的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2000，35(9):563．

130021吉林省人民醫(yī)院腎內(nèi)科透析室