胡智群 劉春如

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊息肉，膽囊結(jié)石及膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)踐證明LC具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但并發(fā)癥仍然時(shí)有發(fā)生，值得高度重視。本文分析我院27例LC的手術(shù)并發(fā)癥原因及防治措施。

1 一般資料

我院自2004年10月至2011年12月共行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)617例，其中男182例，女435例。年齡16歲～89歲。平均43.6歲。膽囊息肉31例，單純膽囊結(jié)石127例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎376例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎70例(其中伴膽囊頸或管結(jié)石嵌頓12例)，膽囊結(jié)石伴化膿性膽囊炎6例，膽囊結(jié)石伴壞疽性膽囊炎3例，膽囊結(jié)石伴急性膽源性胰腺炎4例。

2 方法

全麻后常規(guī)采用三孔法，建立氣腹后，于劍突下及右側(cè)鎖骨中線肋緣下置入10mm，5mm trocar;氣腹壓力維持在12～14 mm Hg，膽囊三角解剖采用鈍性分離和電鉤剝離相結(jié)合的方法，膽囊自劍突下戳孔取出，根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置引流。

3 結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除術(shù)617例病例中，共發(fā)生并發(fā)癥27例，占4.38%，包括膽管損傷2例，出血3例，膽漏1例，術(shù)后膽囊床積液8例，術(shù)后腹腔內(nèi)感染1例，Trocar口感染12例，均治愈出院。

4 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療良性膽囊疾病如膽囊息肉，膽囊結(jié)石，膽囊炎等的金標(biāo)準(zhǔn)，由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，鞘穿刺、電刀、電凝的不當(dāng)使用，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度等因素影響，術(shù)后都可能發(fā)生多種并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.4% ～3.0%［1-3］。

本組617例患者發(fā)生并發(fā)癥27例，其中1例為誤將膽總管當(dāng)膽囊管切斷，發(fā)生在開(kāi)展經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽總管一期吻合;另1例術(shù)中電鉤將膽總管燒傷，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者腹脹、腹痛，穿刺抽到膽汁性液體，再次開(kāi)腹探查發(fā)現(xiàn)膽總管燒傷處漏膽汁，行修補(bǔ)加“T”管引流術(shù)。肝膽管損傷的防治首先需要全面掌握肝外膽管系統(tǒng)解剖及其變異，其次在LC手術(shù)時(shí)還需遵循以下幾點(diǎn)［4］:①清晰暴露calot三角和膽囊壺腹部，膽囊底部向頭部牽拉，壺腹部向下、向外拉開(kāi)。②鈍性分離為主，電凝、電切為輔。③準(zhǔn)確識(shí)別膽囊壺腹和膽囊管交界部，從膽囊壺腹部向膽總管方向分離三角區(qū)的脂肪結(jié)締組織，仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、膽總管和肝總管三者關(guān)系后，在合適的部位鉗閉和切斷膽囊管。術(shù)中如不能辨清calot三角區(qū)的解剖關(guān)系或疑有膽管損傷時(shí)，應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查，以保手術(shù)安全性。

膽汁漏多發(fā)生于膽囊管殘端、迷走膽管或副肝管損傷所致的膽汁滲漏。發(fā)生原因［5］除術(shù)中膽管損傷外，還可能由于肝膽囊床創(chuàng)面毛細(xì)膽管漏，迷走膽管損傷，鈦夾鉗夾膽囊管不當(dāng)致脫落、鉗夾不全或切割炎性水腫的膽囊管殘端致壞死穿孔或膽囊管壁被電凝鉤灼傷致壞死穿孔導(dǎo)致膽漏;本組膽漏1例為急性膽囊炎伴膽囊管結(jié)石嵌頓患者，術(shù)后第二天見(jiàn)腹腔引流管中有膽汁性液體引出，再次手術(shù)見(jiàn)鈦夾下方有一側(cè)有膽汁滲漏，在其下方縫扎一道后無(wú)滲漏。

本組3例出血患者均為急性炎癥，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后從引流管中引出血性液體，其中2例出血不多經(jīng)用止血藥等治療后出血停止，1例再次開(kāi)腹探查，為膽囊床一小血管出血，縫扎止血治愈。膽囊床積液也為急性炎癥患者，腹腔內(nèi)感染為膽囊結(jié)石伴壞疽性膽囊炎的患者，患者感腹部不適，部分伴低熱，行彩超檢查后確診，均經(jīng)保守治療后治愈。Trocar口感染多為肥胖、膽囊結(jié)石不或炎癥明顯的患者。

通過(guò)本組病例的回顧分析，為減少術(shù)后并發(fā)癥，我們認(rèn)為在腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以遵循如下原則:①手術(shù)操作要熟練、精細(xì)、求穩(wěn)，要完全解剖出膽囊三角再施夾，靠近膽總管部位用分離鉗冷剝離，不能用電鉤。②分離膽囊床時(shí)要盡量靠近膽囊，減少對(duì)肝臟組織的損傷，減少術(shù)后膽囊床積液的發(fā)生。③炎癥嚴(yán)重者放置腹腔引流管，可及早發(fā)現(xiàn)甚至治愈腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥。④行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，如遇有困難應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。⑤要求術(shù)者要把握手術(shù)適應(yīng)證，一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)盡早處理，以保證患者的安全。

［1］ MAVROGIANNIS，CHRISTOSA，LIATSOS，etal.Biliary stenting alone versusbiliary stentin g plus sphincterotomy for the treatmentof postlaparoscopic cholecystectomy biliary leaks:a prospective randomized study.European Journal of Gastroenterology＆ Hepatdogy，2006，18(4):405-409．

［2］ 湯衍斌，馬濤，孫淑明，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析．實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(1):201-202．

［3］ DENG HW，F(xiàn)ANWW，LIU ZH.Analysis of complications following la parescopic cholecystectomy．J Clin Surg，2005，6(3):429-430．

［4］ 李常青，周雨，王永杰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽漏的防治．西部醫(yī)學(xué)，2008，20(3):538-539．

［5］ 雷海錄，張政濤，閏自強(qiáng)，等.腹腔鏡醫(yī)源性膽管損傷的原因及處．腹腔鏡外科雜志，2007，7(4):218-219．