田國(guó)偉 左志明 李軍 吳超

肝破裂(liver rupture)在各種腹部損傷中約占15%～20%，發(fā)病率居第三［1］，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重或合并多個(gè)臟器損傷的肝外傷病死率可達(dá)30% ～50%［2］，臨床多表現(xiàn)為腹痛，腹腔內(nèi)出血，引起出血性休克和/或膽汁性腹膜炎，后果嚴(yán)重。早期診斷和救治，選擇合理的治療措施是決定治療成敗的關(guān)鍵。我院2001年01月至2010年11月共收治創(chuàng)傷性肝破裂患者76例，以探討肝外傷的外科處理方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年01月至2011年11月共收治創(chuàng)傷性肝破裂76例，其中男64例，女12例;年齡13～52歲，平均歲數(shù)31.6歲。致傷原因:車(chē)禍傷62例，墜落傷 6例，擊打傷 3例，銳器穿刺開(kāi)放性外傷5例。入院時(shí)間為傷后20 min至30 h，平均3.8 h入院。76例中單純肝破裂 27例;有合并傷49例，其中合并肋骨骨折21例，脾破裂7例，腎挫裂傷2例，四肢骨折10例，顱腦損傷5例，小腸系膜損傷1例，膈肌損傷1例，心臟損傷2例。9例行非手術(shù)治療;剖腹探查術(shù)67例;術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝損傷部位及程度:肝右葉膈面破裂34例，臟面破裂5例;肝左葉膈面破裂18例，臟面破裂3例;單純尾狀葉破裂7例。參照 AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)(肝實(shí)質(zhì)破裂深度＜1 cm)35例，Ⅱ級(jí)(破裂深度 1～3 cm)26例，Ⅲ級(jí)(破裂深度＞3 cm)8例，Ⅳ級(jí) (肝葉毀損25% ～75%)4例，V級(jí)(肝葉毀損＞75%)3例，Ⅵ級(jí)0例。

1.2 治療方法 保守治療:絕對(duì)臥床休息4～6周，止血藥物，抗炎補(bǔ)液等治療，密切觀察病情變化，腹痛加重，生命體征不平穩(wěn)者且床旁B超示腹腔積液較前明顯增多者立即行手術(shù)探查，手術(shù)治療:根據(jù)術(shù)中探查肝損傷的情況，采取一種或多種手術(shù)措施。其中肝破裂單純縫合修補(bǔ)術(shù)46例，明膠海綿或大網(wǎng)膜填塞加縫合術(shù)11例(合并脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)5例)、補(bǔ)片填塞縫合術(shù)1例，清創(chuàng)性肝切除后縫合術(shù)6例、肝周填塞3例。

2 結(jié)果

共治愈73例，死亡3例，治愈率96.05%，主要死亡原因?yàn)閲?yán)重合并傷，失血性休克。術(shù)中1例死于合并嚴(yán)重顱腦外傷所致呼吸循環(huán)衰竭，1例死于嚴(yán)重的肝脾腎破裂所致嚴(yán)重失血性休克，1例死于術(shù)后MOF。手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，其中術(shù)后并發(fā)切口感染者6例，膽漏2例，膈下膿腫1例，繼發(fā)性出血1例，治療后均治愈。非手術(shù)組1例并發(fā)膈下感染。l例傷后27 d發(fā)現(xiàn)肝膿腫并經(jīng)皮肝穿刺引流治愈。

3 討論

肝破裂患者出血迅猛，病情發(fā)展快，容易合并休克，需要臨床快速、早期作出診斷，及時(shí)采取合適的治療方法，才能做到提高治愈率和減少并發(fā)癥。根據(jù)患者的外傷病史，右上腹疼痛及腹膜炎刺激癥狀，必要的腹腔診斷性穿刺，對(duì)肝破裂的傷情大多能正確評(píng)估。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管聯(lián)合外周淺表靜脈留置針，這樣可測(cè)中心靜脈壓決定補(bǔ)液量。②快速補(bǔ)液。③輸血。④保持呼吸道通暢和充分給氧，必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)和上呼吸機(jī)。⑤預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑥妥善處理合并傷，盡可能在肝臟手術(shù)前封閉胸部創(chuàng)口、血?dú)庑匦虚]式引流，其他合并傷則先行簡(jiǎn)單有效的止血、包扎和外固定，肝臟手術(shù)后再酌情處理。

正確判斷病情是治療成敗的重要環(huán)節(jié)。肝破裂的非手術(shù)治療既往的觀點(diǎn)是肝破裂一旦確定即應(yīng)立即手術(shù)處理，但近20年國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)在手術(shù)時(shí)50% ～86%的患者肝損傷已不再出血［3］。因此外傷性肝破裂實(shí)施個(gè)體化治療才能取得最佳療效。我們認(rèn)為符合下列情況者可進(jìn)行非手術(shù)治療:①入院時(shí)神志清，能正確回答問(wèn)題。②患者就診后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(收縮壓在90 mm Hg以上，脈率＜100次/min)，腹部無(wú)腹膜炎體征，經(jīng)過(guò)快速補(bǔ)液和輸血后能恢復(fù)并能維持者。③B超或CT檢查腹腔游離積血不超過(guò)400 ml。④反復(fù)復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白下降情況。本組非手術(shù)治療8例均符合上述條件，經(jīng)保守治療例全愈出院。如有下列情況應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療:①腹痛和壓痛加重，甚至出現(xiàn)腹肌緊張等進(jìn)行性腹膜刺激癥狀者。②24 h內(nèi)輸血量超過(guò)25 ml/kg，血循環(huán)動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者。③HCT穩(wěn)定24 h后又下降至0.25，輸血1 000～2 000 ml不能迅速糾正者。④反復(fù)查B超示:腹腔積血增多。

肝破裂的手術(shù)治療以徹底止血、搶救生命、清除失活組織、減少并發(fā)癥為目的，傷情不同方法各異，治療時(shí)要遵循個(gè)體化原則。肝破裂的治療有以下體會(huì):①暴露充分，切口要足夠大，要求能在直視下窺視全肝。我們一般選擇右上腹經(jīng)腹直肌切口，對(duì)肝仔細(xì)視觸診后，明確破裂的部位、形狀、大小、程度及有無(wú)活動(dòng)性出血，決定是否再延長(zhǎng)切口，同時(shí)，必要時(shí)切斷鐮狀韌帶、左三角韌帶及冠狀韌帶，托出肝臟顯露破裂創(chuàng)面。需要指出的是在探查過(guò)程中一定要避免過(guò)分牽拉肝臟，以免加深撕裂肝上的傷口，造成更大的出血。

3.1 簡(jiǎn)單有效的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

這對(duì)重度休克或合并其他重要臟器損傷患者尤其重要。肝單純裂傷如Ⅰ、Ⅱ級(jí)肝損傷，裂傷長(zhǎng)度＜10 cm，深度小于3 cm的淺裂傷，清除傷口邊緣無(wú)生機(jī)的、失去血供的組織后以大圓針粗絲線向肝裂口水平褥式縫合，使兩創(chuàng)緣靠攏不留死腔，此為簡(jiǎn)單迅速有效的止血方法，效果滿(mǎn)意。29例采用本法術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)再出血。

3.2 帶蒂大網(wǎng)膜填塞加明膠海綿或補(bǔ)片止血。

選用大網(wǎng)膜、明膠海棉填塞或補(bǔ)片覆蓋后再行縫合，據(jù)我們觀察三種方法效果確實(shí)無(wú)明顯不良反應(yīng)，但報(bào)道大網(wǎng)膜有強(qiáng)大的抗感染能力，大網(wǎng)膜與肝組織直接接觸后迅速建立起豐富的血管網(wǎng)，可增強(qiáng)肝組織的血供和修復(fù)能力［4］。適用于Ⅲ級(jí)及部分Ⅳ級(jí)肝損傷。清創(chuàng)時(shí)阻斷第一肝門(mén)，在直視下去除失活肝組織，結(jié)扎肝創(chuàng)面上斷裂的血管和膽管，徹底止血后縫合靠攏，縫合中有死腔可用明膠海綿和大網(wǎng)膜填塞，也可用修補(bǔ)無(wú)張力疝的補(bǔ)片覆蓋縫合肝臟，以減少術(shù)中撕裂肝臟及術(shù)后繼發(fā)性血腫、膽漏、感染等并發(fā)癥;立通暢引流。同時(shí)治療合并傷。置雙腔引流管于肝創(chuàng)傷處周?chē)?。采用此?2例，11例治愈，1例死于合并顱腦外傷所致呼吸循環(huán)衰竭，僅1例出現(xiàn)膽瘺。

3.3 紗布?jí)K填塞法仍有一定的應(yīng)用價(jià)值 近年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)表明，肝破裂嚴(yán)重，基成醫(yī)院不能完成手術(shù)，此時(shí)應(yīng)采用紗布填塞，可為轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院爭(zhēng)取再次手術(shù)贏得時(shí)間。

總之，創(chuàng)傷性肝破裂的治療應(yīng)個(gè)體化治療。嚴(yán)格掌握保守適應(yīng)證，當(dāng)臨床病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹探查;術(shù)中根據(jù)受傷分級(jí)選擇合理的手術(shù)方式;可以保證較好的臨床效果。

［1］黃志強(qiáng).腹部創(chuàng)傷的臨床救治.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(4):195-196.

［2］陳海軍.嚴(yán)重外傷性肝破裂的診斷及治療.創(chuàng)傷外科雜志，2008，(03):128-129.

［3］黎沾良.腹部刨傷處理的進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19:133-134.

［4］高柏樹(shù)，段兆奎，等.帶蒂大網(wǎng)膜膿腔填塞治療細(xì)菌性肝膿腫30例報(bào)告.天津醫(yī)藥，2000，(06):96-97.