王代娣

自發(fā)性氣胸為老年慢性阻塞性肺病(COPD)并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)易被原有疾病的癥狀體征掩蓋，常被診斷為慢阻肺急性加重期、支氣管哮喘、呼吸衰竭、心力衰竭等，延誤診治，病死率1% ～17%［1］。2005年7月至2011年3月我院收治老年COPD合并自發(fā)性氣胸患者31例，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中男26例，女5例，年齡60～82歲，平均70.5歲，病程5～23年，均符合我國(guó)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)診斷標(biāo)準(zhǔn)。自發(fā)性氣胸誘因:劇烈咳嗽11例，便秘5例，活動(dòng)用力者3例，無(wú)明顯誘因者12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性起病13例，主要表現(xiàn)為患者呼吸困難突然加重、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓，出現(xiàn)胸痛者5例，3例出現(xiàn)休克表現(xiàn);慢性起病18例，患者主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽、胸悶、氣短、呼吸困難，發(fā)紺等逐漸加重，出現(xiàn)胸痛者3例。31例中出現(xiàn)氣管移位、患側(cè)呼吸音減弱、消失者14例，出現(xiàn)三凹征5例，12例無(wú)典型氣胸體征。25例經(jīng)X線檢查確診，6例病情危重者經(jīng)胸腔穿刺抽氣確診;并發(fā)皮下氣腫4例，縱隔氣腫1例，胸膜腔感染1例。

1.3 誤診情況 31例中初診誤診5例，誤診率16.1%，誤診為呼吸衰竭、重癥哮喘各2例、肺心病急性發(fā)作1例。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:患者癥狀、體征消失，X線胸片示氣胸消失，肺完全復(fù)張;好轉(zhuǎn):患者癥狀、體征改善，X線胸片示氣胸明顯減少，肺基本復(fù)張;未愈:患者癥狀、體征無(wú)改善，X線胸片示氣胸?zé)o減少。

2 結(jié)果

給氧、抗感染、解痙平喘、暢通呼吸道，防治呼吸衰竭及心力衰竭，積極治療原發(fā)病，同時(shí)依據(jù)患者氣胸類型及肺壓縮程度給予相應(yīng)處理。4例無(wú)明顯呼吸困難、肺壓縮＜20%患者，經(jīng)絕對(duì)臥床休息后肺復(fù)張;7例經(jīng)1～3次胸腔穿刺后肺復(fù)張;11例經(jīng)胸腔穿刺術(shù)未好轉(zhuǎn)者采用11FBS醫(yī)用導(dǎo)管行胸腔微創(chuàng)置管閉式引流，9例明顯呼吸困難的張力性氣胸立即行胸腔閉式引流術(shù);3例內(nèi)科治療失敗者中轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。31例中治愈17例，好轉(zhuǎn)10例，有效率約87.1%;死亡4例，分別死于縱隔氣腫、上消化道出血、呼吸衰竭、心力衰竭。

3 討論

老年COPD患者存在不同程度的肺氣腫，支氣管壁長(zhǎng)期充血水腫，支氣管平滑肌和彈力纖維破壞，纖維組織增生，管腔狹窄、阻塞、扭曲，肺大泡形成，當(dāng)咳嗽或肺內(nèi)壓突然增加時(shí)，肺大泡破裂形成氣胸，部分因破裂口呈單向活瓣而形成張力性氣胸?；颊叻喂δ芗胺未鷥敼δ艿拖拢Ｍ瑫r(shí)合并炎癥，部分患者因金葡菌及厭氧菌感染導(dǎo)致膿氣胸，重者出現(xiàn)休克而危及生命。

老年COPD患者基礎(chǔ)肺功能差，并發(fā)氣胸時(shí)多數(shù)患者癥狀不典型，患側(cè)肺部叩診、聽(tīng)診變化不明顯，常被誤認(rèn)為COPD急性加重期，加上患者痛覺(jué)敏感性下降，發(fā)生氣胸時(shí)胸痛程度不劇烈，易漏診或誤診［2］，導(dǎo)致病情惡化。老年COPD急性發(fā)作多伴呼吸道急性感染及水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，合并自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)與肺壓縮比例不呈正相關(guān)，部分患者肺壓縮＜20%時(shí)即可出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺功能衰竭，尤其張力型氣胸患者病情進(jìn)展快，常危及生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員高度重視。

老年COPD患者出現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的突發(fā)胸悶、氣急、呼吸困難或陣發(fā)性劇咳，伴氣管移位，單側(cè)或局部呼吸音消失;或患者憋悶、心悸、大汗、紫紺迅速加重，出現(xiàn)不能用急性心腦血管疾病解釋的休克征象;或懷疑重癥哮喘、嚴(yán)重肺部感染，抗感染、支氣管擴(kuò)張劑等正規(guī)治療，甚至加大劑量或建立人工氣道后患者癥狀無(wú)明顯改善時(shí)［3］，均應(yīng)高度警惕自發(fā)性氣胸的存在。X線檢查為確診老年COPD合并自發(fā)性氣胸最基本、最主要的方法，對(duì)高度懷疑氣胸而胸部X線檢查不能確診者，可行胸部CT檢查，也可經(jīng)診斷性胸腔穿刺確診。臨床應(yīng)注意與巨大肺大皰、成人先天性肺囊腫及心肌梗死等疾病相鑒別。

老年COPD合并自發(fā)性氣胸患者病情重、進(jìn)展快、預(yù)后較差，須綜合分析患者病因、氣胸類型、部位及壓縮情況、臨床表現(xiàn)等，制定個(gè)性化治療方案，氣胸一旦確診，即給予抽氣、胸腔閉式引流治療，單純抽氣治療不理想者給予胸腔閉式引流;對(duì)呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重的交通性、張力性氣胸，或氣胸反復(fù)發(fā)生者，無(wú)論肺壓縮超過(guò)20%與否，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流治療。胸腔微創(chuàng)置管法采用11FBS醫(yī)用導(dǎo)管閉式引流治療老年COPD合并自發(fā)性氣胸，創(chuàng)傷小，可避免反復(fù)穿刺抽氣，材料方便易備、操作簡(jiǎn)單、安全性好，適于基層醫(yī)院應(yīng)用［4］。同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，防治并發(fā)癥。本組3例經(jīng)內(nèi)科治療失敗者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

對(duì)氣胸反復(fù)發(fā)作、久治不愈者，可行胸膜粘連術(shù)，胸腔內(nèi)注入50%葡萄糖液、20%滅菌滑石粉、紅霉素等，造成無(wú)菌性胸膜炎，促使胸膜粘連以免復(fù)發(fā);對(duì)經(jīng)內(nèi)科保守治療肺復(fù)張不佳、存在支氣管胸膜瘺、廣泛胸膜粘連限制肺部復(fù)張以及雙側(cè)自發(fā)性氣胸者，若患者自身?xiàng)l件許可，應(yīng)及早選擇手術(shù)治療，以提高老年COPD合并自發(fā)性氣胸患者治愈率，改善患者生活質(zhì)量。

［1］黃紹光.肺內(nèi)科新進(jìn)展.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:361-366.

［2］Adel AK，Bazerbashi S，Ben-Nakhi M，et al.Risk factors of spontaneo-us pneumothorax in Kuwait.Med Princ Pract，2006，15:338-342.

［3］顧體軍.慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣31例治療體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(9):81-82.

［4］馬躍東.胸腔微創(chuàng)置管術(shù)治療老年慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸.中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(1):109-110.