何平平 馬愛艷

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為我國基本醫(yī)療保險制度之一，自1998年在全國全面開展以來，到目前已經(jīng)有13年的時間，該制度取得了怎樣的成效，還面臨怎樣的困境以及如何改進(jìn)，這些問題很是值得研究。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度主要涉及統(tǒng)籌、籌資以及補償。統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)療保險基金的保障能力。2009年以前，該制度基本上是在區(qū)縣這一過低統(tǒng)籌層次上分割，其弊端不言而喻，這方面研究頗多，這里不再贅述。但學(xué)者們針對2009年新醫(yī)改所提出的地市級統(tǒng)籌如何開展研究不多。代表性研究如王虎峰(2009)，袁妮(2011)。籌資模式關(guān)乎制度的公平性與效率。學(xué)者們圍繞城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式研究主要集中在統(tǒng)賬結(jié)合模式的效應(yīng)或弊端，以及保留個人賬戶還是取消或淡化個人賬戶方面，代表性研究如王宗凡(2005)，李玲等(2005)，徐寧(2010)。醫(yī)療保險補償方式則關(guān)系著醫(yī)療保險各方的經(jīng)濟利益，影響醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行，也是醫(yī)療保險費用控制的關(guān)鍵。鄭大喜(2005)，賈洪波等(2009)，劉亞歌等(2011)對醫(yī)療保險各種支付方式進(jìn)行了比較研究。謝春艷等(2010)對各地醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗進(jìn)行了分析。

學(xué)者們對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度方面的研究大多基于某一方面。本文將從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取得的成效，運行過程中面臨的困境以及今后的政策取向進(jìn)行系統(tǒng)全面的研究，以期為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革提供借鑒。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取得的成效

1.1 參保人員“看病難”、“看病貴”問題得到了一定緩解。

基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法等一系列的治理措施都加強了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險制度改革的完善，也促進(jìn)了參保人員就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計，1990年～1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別達(dá)到25.0%和23.7%，2001年至2009年則分別降低為9%和5%(2010年的門診費用和住院費用的增長率有所提高，分別約為13%和11%)，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的措施初步抑制了醫(yī)療費用不合理的增長。2003年和2008年兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查情況就能體現(xiàn)出城市居民就診率和住院率均有明顯提高。2003年城市居民就診率和住院率分別為11.81%和4.24%，到2008年相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?2.72%和7.08%。從本世紀(jì)以來，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)支出占消費性支出的比例穩(wěn)定在7%左右。

1.2 推動了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展。

由于政府鼓勵在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競爭，一些有實力的民間經(jīng)濟力量開始廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力不斷全面提高，醫(yī)院數(shù)量從1998年的16 678個增加到2010年的20 918個，其中民營醫(yī)院從2005年的3 220個增加到2010年的7 068個。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，每千人口醫(yī)生數(shù)和每千人口醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生床位數(shù)，1998年數(shù)據(jù)分別為2.25和1.49，到2010年則分別變?yōu)?.56和1.79，使廣大居民在看病時有了更多的選擇。特別是民營醫(yī)療機構(gòu)不斷涌現(xiàn)，推動了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭，醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)的不斷提高，促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1.3 醫(yī)療費用分擔(dān)機制得到確立。

基本醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，這一點體現(xiàn)出了國家社會保險的強制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一。這樣不僅擴大了醫(yī)療保險資金的來源，還明確了單位和職工的責(zé)任，增強個人自我保障意識。制度設(shè)計之初規(guī)定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標(biāo)準(zhǔn):用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。目前職工繳費基本上控制在2%，而單位繳費比例一般在6%～11%之間。

1.4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成。

有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的同時，在稅前提取工資總額的4%作為補充醫(yī)療保險基金，由企業(yè)自行掌握，解決那些基本醫(yī)療保險解決不了的費用支付。為切實幫助城鎮(zhèn)非就業(yè)居民解決醫(yī)療保障問題，我國從2007年開始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取家庭繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式。截至2010年底，參保居民達(dá)19 528萬人，財政補助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)120元/人。經(jīng)過多年的改革實踐，尤其是近幾年來的發(fā)展，在城鎮(zhèn)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，多種形式的補充醫(yī)療保險(如商業(yè)健康保險、公務(wù)員補充醫(yī)療保險等)為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

到2010年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)23 735萬人，其中，參保職工17 791萬人，參保退休人員5 944萬人。統(tǒng)籌基金收入3 955.4億元，統(tǒng)籌基金支出3 538.1億元，累計結(jié)余4 741.2億元。

2 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度性困境

2.1 統(tǒng)籌層次低，抗風(fēng)險能力差

統(tǒng)籌層次的高低決定了醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰Α睦碚撋现v，統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎矟芰驮綇?，統(tǒng)籌層次越低，保障共濟能力就越差。同時，統(tǒng)籌層次的高低還體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險的公平程度、管理水平以及制度發(fā)展水平。所以，在管理經(jīng)辦能力足以支持的情況下，一個國家的社會保障資金的統(tǒng)籌層次應(yīng)當(dāng)盡可能地提高，以實現(xiàn)國家層級的統(tǒng)收統(tǒng)支為終極目標(biāo)。目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險共有2 600多個統(tǒng)籌單位，少數(shù)已經(jīng)實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，但大多還是區(qū)縣這樣一個較低的統(tǒng)籌層次上的分割。近年來醫(yī)療保險制度在不斷的深化，過去采用的劃地為牢、條塊分割的過低統(tǒng)籌層次所帶來的矛盾和問題也日益顯現(xiàn)和突出。以湖南省長沙市為例，該市于2000年4月開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，在醫(yī)療保險管理上，是以市(市直)、縣、區(qū)為單位分別進(jìn)行統(tǒng)籌的，即市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)市屬以上單位的醫(yī)保工作，各區(qū)醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本區(qū)區(qū)屬以下單位的醫(yī)保工作，各縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)本縣區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保工作。這種條塊分割的醫(yī)療保險管理模式帶來的問題和矛盾主要有:一是醫(yī)?？偭啃?，共濟能力及抗風(fēng)險能力差。從大數(shù)原則來講，參保人員越多，基金的抗風(fēng)險能力就越強。由于縣級統(tǒng)籌參保人員少，基金總量自然就小，不利于通過社會互濟來分散風(fēng)險;二是基金結(jié)余難以調(diào)控，資金使用率低。由于統(tǒng)籌層次低，統(tǒng)籌單位為了維持基金的收支平衡，在補償水平上只能采取“就低不就高”的措施，結(jié)果是基金結(jié)余過多。2009年長沙市一些縣基金結(jié)余占當(dāng)年基金收入的40%。三是市、縣、區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)存在差異，同城不同待遇現(xiàn)象突出，容易引發(fā)社會矛盾。如醫(yī)療費報銷起付標(biāo)準(zhǔn)(門檻費)和最高支付限額(封頂線)各有高低。以二級醫(yī)院為例，各區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)要比市直高30～50元，最高支付限額比市直低20 000元～40 000元。各縣的起付標(biāo)準(zhǔn)雖然略低于市直，但最高支付限額要比市直低30 000元～50 000元。四是催生了大量的異地就醫(yī)需求，異地就醫(yī)報銷及轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，尤以進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民最為突出。在定點醫(yī)院的選擇上，區(qū)、縣為了維護(hù)自身利益，定點重點放在了區(qū)、縣屬醫(yī)院，從而形成了市直參保職工不論居住在哪個區(qū)，市區(qū)內(nèi)所有二級以上醫(yī)院都可以就醫(yī)，而區(qū)屬參保職工除在本區(qū)內(nèi)有限的幾家醫(yī)院就醫(yī)外，到市內(nèi)較大型醫(yī)院就醫(yī)則按異地轉(zhuǎn)院處理，報銷比例也隨之降低，加重了參保人員的個人負(fù)擔(dān)。各縣也存在這一問題。另外，由于醫(yī)療保險管理上的條塊分割，市、縣、區(qū)醫(yī)保政策不統(tǒng)一，給勞動力在市、縣、區(qū)之間的流動和醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移、接續(xù)帶來了困難

2.2 單一支付方式難于有效控制道德風(fēng)險。

醫(yī)療保險抵御風(fēng)險和分擔(dān)的功能主要是通過醫(yī)療保險費用的支付來實現(xiàn)的。支付制度在醫(yī)療保險制度中占據(jù)主導(dǎo)地位且具有重要的杠桿作用，它決定了醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生費用支付方、需求方、供給方的政策導(dǎo)向關(guān)系。支付方式的優(yōu)劣決定了醫(yī)療費用的增長是否控制在合理的范圍內(nèi)，同時還可以促進(jìn)醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)地發(fā)展，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)效率。目前國際上常用的醫(yī)療費用支付方式有預(yù)付制和后付制兩大類。前者主要包括總額預(yù)算制、按病種付費和按人頭付費;后者主要包括按服務(wù)項目付費。

我國包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在內(nèi)的其它社會醫(yī)療保險支付方式采用的是后付制——按服務(wù)項目收費，這是醫(yī)療保險最傳統(tǒng)，也是運用最廣泛的一種費用支付方式。社保機構(gòu)在參?；颊哚t(yī)療服務(wù)發(fā)生后，根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。后付制的特點是事后對醫(yī)療費用賬單進(jìn)行審核。這一支付方式對社保機構(gòu)來講，操作起來比較方便，給病人較大的選擇空間，服務(wù)要求容易得到滿足。在該支付方式下，醫(yī)院收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，能夠計量醫(yī)療服務(wù)的實際費用，在項目價格合理確定的情況下，能比較完全地對醫(yī)療服務(wù)提供者給予補償，有利于調(diào)動服務(wù)提供者的積極性;同時，患者能夠獲得各種醫(yī)療服務(wù)的機會。按服務(wù)項目付費的弊端體現(xiàn)在，為醫(yī)院及醫(yī)生們提供了更多利用過度醫(yī)療賺錢的好機會。由于醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，患者在就診過程中對自己究竟需要多少醫(yī)療服務(wù)至少是部分未知，加之醫(yī)生的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)，在經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，醫(yī)方往往選擇小病大治，增加不必要的檢查和治療，增加收費式的項目，最后造成醫(yī)療費用居高不下，加重了患者看病負(fù)擔(dān)，也浪費了醫(yī)保資金。除此之外，按項目付費且易誘發(fā)醫(yī)院發(fā)展高、精、尖醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，忽視常見多發(fā)病的防治工作。醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時只需要承擔(dān)部分費用，在心理上本身就產(chǎn)生一種“免費”效應(yīng)，加之城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在統(tǒng)籌階段實行的是自負(fù)率累退制，費用越高，自負(fù)率就越低，目的是為了減輕醫(yī)療費用高的患者的負(fù)擔(dān)，造成的結(jié)果使“免費”效應(yīng)更強烈。要防范或降低醫(yī)療機構(gòu)和患者的道德風(fēng)險，制度設(shè)計上必須改變醫(yī)療費用的補償方式。

2.3 個人賬戶設(shè)置不合理，不利于共濟作用的充分發(fā)揮。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度采取的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式，即“統(tǒng)賬結(jié)合”模式。這種模式主要是借鑒德國和新加坡的做法，被認(rèn)為是一種符合東方文化環(huán)境的模式。在改革實踐中統(tǒng)賬結(jié)合模式又形成了“通道式”和“板塊式”兩種典型形式?！巴ǖ朗健边\行方式是，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人賬戶支付;個人賬戶用完后，由個人自付統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費用;累計醫(yī)療費超過起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入統(tǒng)籌，按“三段累進(jìn)制”報銷，累計費用越多，報銷比例越大。超過基本醫(yī)療最高支付限額的費用，由大病補充醫(yī)療保險基金報銷。但目前采用較多的是還是板塊式模式。即個人賬戶管門診，社會統(tǒng)籌管住院。至于籌資比例及個人賬戶資金的分配，各地的做法不一。從目前各地實施情況來看，個人繳費的比例為職工工資的2.0%，且全部劃入個人賬戶。單位繳費比例一般為職工工資的6%～10%之間，單位繳費中劃入個人的比例一般在單位繳費的30.0%上下略有浮動。具體到每個人的賬戶如何記賬，各地一般都是劃出幾個年齡段分別確定不同的記賬比例，年齡段越高記入比例越高，退休人員雖沒有個人繳費，但記賬比例最高。

設(shè)計“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的初衷是兼顧新老制度的平穩(wěn)銜接。設(shè)立個人賬戶以對應(yīng)原來的門診報銷待遇，以避免人員產(chǎn)生較大心理落差，并且希望把個人的醫(yī)療費用意識和自我保障責(zé)任以個人醫(yī)療賬戶的形式與社會責(zé)任結(jié)合起來，使之既保障職工基本醫(yī)療，又能有效制約浪費;既保證當(dāng)前的醫(yī)療費用支出，又有利于今后醫(yī)療保險基金的積累。作為一種制度創(chuàng)新，“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險制度是要探索這樣一種積累的途徑:通過個人賬戶的積累機制，有效控制醫(yī)療費用的過快增長，為長期制度運行和老齡化社會的到來儲備足夠的醫(yī)療保險基金。實踐中，統(tǒng)賬結(jié)合模式所設(shè)計的個人賬戶功能多未得到有效體現(xiàn)，反而暴露出種種弊端:

2.3.1 個人賬戶對醫(yī)療費用的控制作用非常有限。

制度設(shè)計之初，認(rèn)為醫(yī)療個人賬戶的個人所有和承擔(dān)的支付責(zé)任使得人們有動力約束自己的醫(yī)療消費行為。個人對醫(yī)療消費行為的約束具體包括:減少不必要的門診費用，更多地到費用較低的低等級醫(yī)院或社區(qū)診所就診，減少不必要的藥品需求，盡量縮短住院天數(shù)等。改革初期，個人賬戶確實對醫(yī)療費用的增長起到一定的約束作用。但也有數(shù)據(jù)表明，后期個人賬戶對醫(yī)療費用的控制作用比較有限。醫(yī)療費用發(fā)生過程中主要涉及兩個不同利益主體:一是患者，二是醫(yī)院和醫(yī)生。信息上的不對稱使得供方(醫(yī)生)對于醫(yī)療費用的發(fā)生(包括用什么藥等)有很大的作用力。換言之，影響醫(yī)療費用支出的主要在于供方(醫(yī)院和醫(yī)生)。加之個人賬戶中的部分資金是由統(tǒng)籌基金劃入的，存在刺激參保者進(jìn)一步消費的現(xiàn)象。特別對實行“通道式統(tǒng)賬結(jié)合”模式的城市來說，由于個人在門診只需負(fù)擔(dān)相應(yīng)的起付費用后，就可以享受統(tǒng)籌，而當(dāng)這些自付費用不足以成為個人負(fù)擔(dān)時，人們反而希望快點花完個人賬戶的錢，以盡快進(jìn)入統(tǒng)籌支付階段。

2.3.2 與統(tǒng)籌基金規(guī)模小、保障水平有限形成反差的是個人賬戶資金沉淀多、利用率低，增值能力差。

從1999～2009年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余情況來看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中，個人賬戶部分占到整個基金的35%以上。1999年末我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶積累結(jié)余21億，人均結(jié)余102元;2003年末相應(yīng)數(shù)據(jù)分別變?yōu)?91億元和267元。2009年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余4 741億元。其中，個人賬戶結(jié)余1 734億元，占整個醫(yī)?；鸾Y(jié)余的37%，但人均結(jié)余僅為730元，也難以應(yīng)對疾病風(fēng)險。個人賬戶資金結(jié)余過多主要是年輕參保者個人賬戶中的錢花不出去(而對年老者來說不夠用);其次就是作為“地方性糧票”的醫(yī)保卡的使用范圍受到了限制。除了不能異地使用外，就是在本地使用也只能局限于定點醫(yī)院和定點藥店。醫(yī)療保險個人賬戶因無法互濟而不能有效化解參保人之間的醫(yī)療風(fēng)險，其效率大為降低，而且個人賬戶沉淀資金只能按照銀行所規(guī)定的利率計息，增值能力大打折扣。個人賬戶積累的同時，減弱了統(tǒng)籌基金代際轉(zhuǎn)移的能力，使得統(tǒng)籌基金當(dāng)前的支付能力下降，降低了整個醫(yī)療保險基金的使用效率。

2.3.3 個人賬戶增加了醫(yī)保部門的管理成本。

個人賬戶的管理除了一些基礎(chǔ)投入，如計算機和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備投入、日常維護(hù)投入等，還要管理諸如個人賬戶的劃入、查詢、掛失、換卡等日常事務(wù)，以及對“兩定”(定點醫(yī)院和定點藥店)的管理。在醫(yī)保部門管理人員有限情況下，其結(jié)果可想而知。

3 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的對策建議

3.1 完善地市級統(tǒng)籌，提升制度的公平性。

3.1.1 積極探索地市級統(tǒng)籌模式。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌采取怎樣的模式，關(guān)乎統(tǒng)籌層次提高后的效率與公平問題。從國際社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次演變軌跡及發(fā)展趨勢來看，提升統(tǒng)籌模式主要有兩種模式，一種是以韓國和中國臺灣地區(qū)為代表的單純統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將社會醫(yī)療保險體系中原有的多個醫(yī)療保險基金合并為一個全國或全地區(qū)性的醫(yī)療保險基金，同時將各項管理權(quán)完全轉(zhuǎn)由全國醫(yī)療保險基金掌握，原有各個基金的獨立性取消，經(jīng)辦機構(gòu)解散或融入新的體系，僅作為一個分支機構(gòu)存在。另一種是以德國與法國等歐洲國家為代表的基于風(fēng)險管理與評估進(jìn)行統(tǒng)收統(tǒng)支模式。這種模式是將原本實行行業(yè)和地區(qū)性統(tǒng)籌的國家或地區(qū)，建立一個中央層面的醫(yī)療保險基金籌資再分配機構(gòu)，在風(fēng)險管理與評估的基礎(chǔ)上，對部分或全部保費收入實行再分配。對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險地市級統(tǒng)籌模式選擇，作者認(rèn)為，對于那些實行垂直管理地區(qū)可采取第一種模式，采取地市級統(tǒng)收統(tǒng)支，集中管理基金;而對于那些未實行垂直管理地區(qū)可采取后一種模式，通過建立醫(yī)療保險基金調(diào)劑機制方式，探索既有利于基金平衡，又有利于增強基金統(tǒng)籌共濟能力的基金調(diào)劑機制，明確調(diào)劑金的管理使用辦法。對基金實行統(tǒng)一核算和使用，地市級統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)調(diào)劑使用。從我國目前各個地方城鎮(zhèn)醫(yī)保地市級統(tǒng)籌模式的實踐來看，基本上采用的是后一種模式。

3.1.2 應(yīng)盡快探索地市級統(tǒng)籌下責(zé)任與事權(quán)相匹配的管理體制，明確地市、縣經(jīng)辦管理責(zé)權(quán)，避免因職責(zé)不清導(dǎo)致基金超支風(fēng)險。

對縣級經(jīng)辦機構(gòu)建立一套考核和激勵機制，委托縣政府考核，或?qū)嵭械厥屑壱韵麓怪惫芾恚厥屑壗?jīng)辦機構(gòu)直接考核。充分調(diào)動區(qū)縣一級管理機構(gòu)在醫(yī)療保險管理中的積極性，發(fā)揮其作用;

3.1.3 探索統(tǒng)籌層次提高后就醫(yī)層次上移帶來的基金風(fēng)險問題。

實行地市級統(tǒng)籌以后，“醫(yī)?！笨h域界限被打破，全市范圍內(nèi)參保政策、待遇水平等趨于一致。在就醫(yī)方面，可能會出現(xiàn)原來在縣內(nèi)醫(yī)院就診的患者大量進(jìn)入市級醫(yī)院看病的情況，由此會帶來醫(yī)療消費和保險基金支出的迅速增長，這就為地市級“醫(yī)?！惫芾聿块T控制基金風(fēng)險提出了挑戰(zhàn)。

3.2 采取混合支付方式、完善按病種付費制度。

采取混合支付方式、完善按病種付費制度。從各國政策實踐來看，政府部門設(shè)定社會醫(yī)療保險支付方式，通常會考慮以下兩項目標(biāo):一是兼顧服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，既保障醫(yī)療機構(gòu)提供“優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)，又盡量促使醫(yī)療機構(gòu)提供“適量”的服務(wù);二是考慮到醫(yī)療機構(gòu)對病情異質(zhì)患者的選擇，能夠有效分散風(fēng)險，使得風(fēng)險選擇達(dá)到最小化。因此，支付方式不僅僅是向醫(yī)療機構(gòu)提供報酬的過程，也不單單是控制費用的政策工具，而是能對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟行為產(chǎn)生內(nèi)在激勵作用的制度安排，支付方式的制定要考慮到對服務(wù)費用、質(zhì)量、效率等多方位績效的影響作用。

從國際范圍來看，醫(yī)療保險支付方式的發(fā)展趨勢:從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，供方負(fù)擔(dān)既減少了病人的財務(wù)風(fēng)險，提高了醫(yī)療機構(gòu)的節(jié)約意識，但醫(yī)療機構(gòu)降低成本是否以降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價，是實施該制度的一大憂慮，因此由單一的預(yù)付制向混合支付體系邁進(jìn)逐漸成為國際潮流，科學(xué)合理的復(fù)合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)，融合了項目付費、定額付費、病種付費和人頭付費等付費方式，使醫(yī)療保險基金支付始終跟著病人走。該方式既能引導(dǎo)醫(yī)院加強內(nèi)部管理，降低相關(guān)成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)態(tài)度，實現(xiàn)共贏。

依據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗，對于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付方式取向應(yīng)該是以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，尋求預(yù)付制與后付制的有機結(jié)合的多元化支付機制。近年來一些地市正在積極探索混合支付方式。在具體費用支付方式選擇上應(yīng)該考量:(1)在社會醫(yī)療保險覆蓋率高、人口多的區(qū)域，可嘗試實行按病種或按人頭付費、總額預(yù)算的機制;在社會醫(yī)療保險覆蓋率低的地區(qū)，則可嘗試實行按床日、診次以及病種付費的方式。(2)門診費用實行項目付費和增長控制，確定增長幅度主要依據(jù)是醫(yī)院就診人次的增長和社會經(jīng)濟發(fā)展速度及醫(yī)院新技術(shù)、新項目的運用效果。(3)對診斷明確、治療方法相對穩(wěn)定的病種實行按病種付費。(4)對床日費用變動較小，床位利用率高、及難以通過延長住院天數(shù)來增加費用的疾病可按床日費用付費，如精神病、慢性肝炎等。(5)對于暫不能用上述辦法支付的住院費用，實行總額預(yù)算、項目付費和彈性結(jié)算制。(6)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可根據(jù)其服務(wù)人口按人頭付費。

積極探索符合我國國情的按病種付費方式。國外實施按病種付費制度后無論在合理控制醫(yī)療費用，還是在規(guī)范臨床診療，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面都起到良好的效果。按病種付費方式也是國家醫(yī)療保險費用支付方式改革的一個方向。近年來，我國也在逐步探索支付方式的改革，探索按病種支付，且試點的地區(qū)和病種也在不斷擴大。從各地實踐經(jīng)驗來看，通過預(yù)付制實行，過度治療、過度用藥現(xiàn)象明顯減少，可節(jié)約醫(yī)療費用8% ～11%。當(dāng)前，對于按病種支付方式需要改進(jìn)的就是要完善醫(yī)療成本核算的項目、名稱、科目分類規(guī)范及其對應(yīng)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)，確定成本核算內(nèi)容和方法，使醫(yī)療服務(wù)項目成本各子系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)的自動分類和歸集。

3.3 取消個人賬戶，只建立統(tǒng)籌基金賬戶。完善資金籌資機制，退休人員仍然繳費參保。

個人賬戶的保險機理與大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌相悖。醫(yī)保事件實質(zhì)是一個概率事件，是最符合保險理念的，小概率事件要靠互助機制即社會統(tǒng)籌來解決，而不是靠個人賬戶和個人繳費來解決。世界上絕大多數(shù)國家的醫(yī)保資金都是納入社會統(tǒng)籌的，其目的就是最大限度地發(fā)揮社會共濟的作用。因此，從這個角度而言，取消個人賬戶是大勢所趨。作者認(rèn)為，對于那些新參加醫(yī)療保險的個人，不再建立醫(yī)療保險個人賬戶，所有繳費全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶。已參加醫(yī)療保險職工原來的個人賬戶的資金結(jié)余，可以繼續(xù)用于普通門診和住院治療需要自付的部分。取消個人賬戶的同時，可以相應(yīng)降低個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和提高統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保障待遇。

［1］ 袁妮.實現(xiàn)我國醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的建議［J］.中國藥房，2011(9):769－711.

［2］ 何平平.醫(yī)療費用增長因素研究［M］.湖南長沙:湖南大學(xué)出版社.2012.1.

［3］ 王宗凡.基本醫(yī)療保險個人賬戶的成效、問題與出路［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005.(3):39 －42.

［4］ 王虎峰.中國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國際經(jīng)驗借鑒的視角［J］.經(jīng)濟社會體制比較，2009(6):60－67.

［5］ 裘長安，田艷，蘇立坡.醫(yī)保市級統(tǒng)籌模式探究［J］.中國社會保障，2011(2):74－76.

［6］ 鄭大喜.醫(yī)療保險費用支付方式的比較及其選擇［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2005(6):6－9.