張衛(wèi)君

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科 216006)

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viral my—ocarditis，ASVMC)是指各種病毒感染后引起的嚴重、廣泛的急性心肌損害，突出表現(xiàn)為致命性心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克，甚至猝死。急性期死亡率達11.2%，急性期存活者有發(fā)生遠期死亡的風險，少數(shù)患者呈慢性遷延，甚至演變?yōu)閿U張型心肌病，成為難治性心衰。部分患者除心臟移植外無明顯治療手段。該疾病起病急、進展快，如不及時診斷、治療，預后兇險。本研究回顧分析20例ASVMC的臨床資料，以提高對該病的認識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例均為我院確診的ASVMC患者，診斷標準符合中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎、心肌病對策專題組關于成人急性病毒性心肌炎、ASVMC標準［1］，并排除風濕性心肌炎，冠心病，原發(fā)性心肌病，B受體亢進癥，結締組織病，代謝性疾病，中毒性、藥物性等疾病引起的心肌損害。其中男性8例，女性12例，年齡17～50歲。有上呼吸道感染病史12例，占60%，腸道感染病史4例，占20%。感染至發(fā)病時間3 －10 d，平均6.2 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 心力衰竭型8例(占40%)，以氣喘、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭為首發(fā)癥狀;心律失常型9例(占45%)，呈暈厥、黑朦、意識喪失、抽搐等表現(xiàn)，心電圖呈高度房室傳導阻滯或室性心動過速;酷似急性心肌梗死1例(占5%):心源性休克型2例(占10%)，呈少尿/無尿、血壓低、皮膚濕冷等表現(xiàn)。所有患者均有發(fā)熱，體溫37.6℃ ～39.8℃，均呈馳張熱。1例合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，2例合并急性心包炎，8例伴有胸腔積液，1例合并多臟器功能衰竭。體征有心律不齊、第一心音低鈍、舒張期奔馬律、心界擴大、肺部濕噦音、肝臟腫大、下肢水腫等。

1.3 輔助檢查白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均明顯增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK—MB、AST、LDH)均持續(xù)增高1周，無酶峰變化，20例患者行肌鈣蛋白I(TnI)測定均明顯高于正常，持續(xù)時間均在2周以上;8例血清中和抗體和免疫球蛋白M(IgM)測定，有2例病毒中和抗體滴度增高，1例IgM增高;心電圖呈高度房室傳導阻滯9例，室性心動過速3例，1例呈現(xiàn)酷似心肌梗死樣的心電圖改變后經(jīng)冠脈造影排除心肌梗死;有8例表現(xiàn)為急性肺水腫的X線征象，1例表現(xiàn)為ARDS的胸片特征;超聲心動圖檢查左室內(nèi)徑增大18例，室壁運動幅度減低15例，少量心包積液2例。

2 結果

所有患者均臥床休息3～4周，給予改善心肌代謝(輔酶Q10、輔酶A、肌苷)、大劑量維生素C、中成藥(黃芪、牛黃酸、生脈)等治療，部分給予抗病毒(丙種球蛋白、病毒唑等)治療。20例患者均給予激素(甲基強的松龍)沖擊治療3～6 d，1例合并ARDS患者應用呼吸機輔助呼吸。9例高度房室傳導阻滯均安裝臨時起搏器，6例治療后傳導阻滯恢復，1例安裝永久起搏器，2例室速患者應用利多卡因、胺碘酮治療均恢復竇律。死亡1例，死于多臟器功衰竭1例。4例5年后發(fā)展為擴張型心肌病。

3 討論

急性重癥病毒性心肌炎在臨床上并不少見，約占急性心肌炎總數(shù)的4.6% ，愈后較差，急性期病死率10% ～20%［2］。目前認為約有24種病毒可能與病毒性心肌炎有關，其中以柯薩奇病毒B組1～5型最為常見。ASVMC為大量病毒短期內(nèi)直接作用于心肌，導致嚴重功能障礙，死亡率高，病情進展迅速，持續(xù)發(fā)展可導致慢性心肌炎或擴張型心肌病。本組患者80%有明確的病毒感染史，說明病毒感染是該病主要病因之一，而且大多數(shù)患者在感染1周內(nèi)發(fā)病，部分在感染后1—2 d內(nèi)，甚至感染的同時發(fā)病，這與一般病毒性心肌炎通常在感染1－2周后出現(xiàn)心臟表現(xiàn)不同［3］。ASVMC臨床表現(xiàn)多樣，可發(fā)生體位性低血壓、阿斯樣發(fā)作、酷似心梗表現(xiàn)、心律失常、心力衰竭、腎功能不全，甚至發(fā)生心源性猝死。本次研究14例患者基本涵蓋了上述臨床表現(xiàn)，其中心律失常以Ⅲ度房室傳導阻滯為多見。ASVMC診斷的金標準為心內(nèi)膜活檢，免疫組化和分子生物學方法目前也應用于臨床，［4］但該類技術在臨床上不易開展，我國目前主要根據(jù)病毒感染史、臨床表現(xiàn)、心肌損傷標志物升高、超聲發(fā)現(xiàn)心臟增大和普遍活動性減低、心電圖異常等，并排除其他繼發(fā)性心臟病而明確診斷。早診斷并及時救治，可提高ASVMC的搶救成功率。本組資料表明，ASVMC中心律失常型最多見，其中嚴重房室傳導阻滯更多，說明房室傳導系統(tǒng)是病毒性心肌炎常侵犯的部位。臨時起搏加激素治療可能更有利于房室傳導阻滯的消退及病情的穩(wěn)定，減少變成慢性Ⅲ度房室傳導阻滯的機會。本組患者均盡早安裝臨時起搏器及應用大劑量激素，6例房室傳導阻滯逐漸恢復，1例最終安裝永久起博器。其他臨床類型較為少見。目前，對于ASVMC的治療尚無統(tǒng)一方法。治療上以維持生命體征，保護各臟器功能及對癥治療，支持治療以渡過危及生命的急性期，并兼顧防治遠、近期并發(fā)癥為主要治療原則。目前大多采用臥床休息、改善心肌代謝、清除氧自由基、抗病毒治療［5］，并予免疫球蛋白、甲基強的松龍、免疫抑制劑等阻斷心肌炎癥:積極預防、控制并發(fā)癥如急性肺水腫、心源性休克、嚴重心律失常等，運用血管活性藥物、臨時或永久起搏器及主動脈內(nèi)球囊反搏等維持血流動力學穩(wěn)定，輔助患者度過急性期。及時使用大劑量皮質激素可抑制免疫反應，減輕免疫損傷和穩(wěn)定心肌溶酶體膜，減輕心肌炎性水腫和壞死，可以幫助患者度過危險期。近年來，國內(nèi)有大劑量糖皮質激素搶救ASVMC成功的報道［6，7］。其他治療包括抗病毒和免疫抑制劑治療。國外研究證實，干擾素治療ASVMC是安全有效的［8］。呼吸衰竭和 ARDS應及早應用呼吸機，根據(jù)患者呼吸情況選用通氣模式，給予呼吸末正壓通氣常有利于改善供氧，提高肺內(nèi)換氣功能。本組中1例合并ARDS均應用呼吸機輔助呼吸。ASVMC心源性休克確診后，有條件應盡早應用IABP。酷似心肌梗死的ASVMC，起病急驟，臨床較為少見，其心電圖、心肌酶改變酷似急性心肌梗死，極易誤診而進行溶栓治療導致不良后果。因此，若不及時明確診斷，采取相應的治療方案，將嚴重威脅患者的生命。根據(jù)心電圖呈一過性和可逆性改變，無定位趨向，無對應導聯(lián)鏡面改變，無心肌梗死的典型演變，病毒學檢查結果陽性等可與心肌梗死相鑒別。若經(jīng)上述全面分析仍不能明確診斷，應立即行冠狀動脈造影，其結果正常則臨床確診為酷似心肌梗死的ASVMC［9］。本組1例經(jīng)冠狀動脈造影排除了心肌梗死。對于有心跳驟停史、快速室性心律失常或室顫、室撲導致反復發(fā)作暈厥患者，可安裝埋藏式自動心臟除顫器(ICD)。ASVMC易發(fā)展成擴張型心肌病，本組患者有4例發(fā)展為擴心病，出院后應嚴格隨訪。

［1］中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組.關于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標準和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯(lián)合會工作組關于心肌病定義和分類的意見.中華心血管病雜志，1999，27:405—407.

［2］楊英珍.病毒性心臟病［M］.上?？茖W技術出版社，2001:62—64.

［3］楊英珍，王齊冰.對病毒性心肌炎診治的一些見解.中華心血管病雜志，2002，3:129—130.

［4］吳克明，陳義林.急性重癥病毒性心肌炎臨床分析.中國心血管病研究，2007，5:182—184.

［5］Dennert R Vehhuis S.W estermann D.et a1.Parvovirus—B 1 9一associated fulminant myocarditis successfully treated withimmunosuppressive and antiviral therapy］.Antivir Ther，2010，15 ～ ):681 －685.

［6］趙地，盂曉萍，楊金慧，等.大劑量皮質激素在搶救暴發(fā)性心肌炎中的作用.中華急診醫(yī)學雜志，2002，2:171.

［7］吳鐵吉.大劑量腎上腺皮質激素治療tbJL暴發(fā)性心肌炎./bJD 急救醫(yī)學，2003，10:130—131.

［8］Padalko E，Nuyens D，De Palma A，et a1.The interferon inducer arapligen［Poly(I)一Poly(C12U)］markedly protects mice against coxsackie B3 virus－induced myocarditis.Antimicrob Agents Chemother，2004，48:267—274.

［9］楊鵬偉，急性重癥病毒性心肌炎臨床分析，中國心血管病研究，2009，12:893—895.