潘麗琴

(山東省萊州市人民醫(yī)院 261400)

蛛網(wǎng)膜下腔出血主要是由于顱內(nèi)血管的先天性動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤等因素引起血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。其中源于動脈瘤破裂者約占50%～70%其臨床特點是起病急、再出血率高、并發(fā)癥多、病死率高。我院自2008年開始對動脈瘤破裂者實施血管內(nèi)彈簧圈技術(shù)栓塞動脈瘤對防止再出血、提高治愈率均收到良好的治療效果，術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理配合也是提高治療效果、降低死亡率、致殘率，提高生存質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛的重要保障?，F(xiàn)將護(hù)理配合體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 自2008年1月至2011年7月共收為90例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，有51例經(jīng)腦血管造影證實為腦動脈瘤，有40例接受介入治療。男24例，女16例，年齡27～66歲，平均年齡46歲。

1.2 治療方法經(jīng)左或右側(cè)股動脈插管行雙側(cè)頸動脈及椎動脈造影，發(fā)現(xiàn)動脈瘤后，將微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入動脈瘤腔，選擇大小合適的彈簧圈置入動脈瘤，隨后使用電離系統(tǒng)使彈簧圈解脫于動脈瘤腔內(nèi)。在動脈瘤得到治療后，應(yīng)加用皮下注射肝素、鎮(zhèn)痛、解除腦血管痙攣、脫水降腦壓、抗感染藥物、抗驚厥藥物預(yù)防抽搐、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防深靜脈血栓形成等治療措施。

1.3 結(jié)果除了因術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血昏迷者2例、介入手術(shù)失敗1例外，其余患者隨著腦脊液的逐漸轉(zhuǎn)清，頭痛、腦膜刺激征等癥狀、體征的改善，患者痛苦減輕，并發(fā)癥減少，無再出血發(fā)生，4周后均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察介入術(shù)后為及時發(fā)現(xiàn)患者是否有繼發(fā)腦血管破裂或腦血管痙攣所致的遲發(fā)性腦缺血情況，除嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓外，還應(yīng)特別觀察神志、瞳孔、言語、肢體活動、頭痛、嘔吐及抽搐等病情變化。(1)意識狀態(tài):可借對話、呼喚、疼痛刺激及角膜反射等觀察患者意識障礙的輕重若昏迷出現(xiàn)快且深則提示出血量大，顱內(nèi)壓高;持續(xù)性昏迷則提示腦干受損，必須報告醫(yī)生，采取緊急措施，以防腦疝的發(fā)生。(2)瞳孔:出現(xiàn)腦疝者其眼神經(jīng)受壓，對側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。(3)血壓、脈搏、呼吸、體溫:發(fā)熱多在出血后2～6 d內(nèi)發(fā)生，體溫波動在38℃ ～39℃，但亦有高達(dá)40℃以上者，體溫過高提示合并感染或出血波及下丘腦或由于血管痙攣引起丘腦下部缺血，則可發(fā)生中樞神經(jīng)性高熱，可給予冰塊物理降溫或用復(fù)方氨基比林2 mL肌內(nèi)注射，同時給予抗生素治療。若呼吸急促或出現(xiàn)潮式呼吸，表示呼吸中樞受損;若脈搏緩慢血壓升高，為腦疝早期表現(xiàn)。(4)頭痛嘔吐情況:若頭痛劇烈，嘔吐頻繁，為腦疝前驅(qū)癥狀，也可能為再出血。局限性劈裂樣劇痛，始于前頭部表示幕上出血，經(jīng)脫水治療后多數(shù)好轉(zhuǎn)。

2.2 穿刺肢體的觀察護(hù)理 術(shù)后告知患者家屬，對行穿刺側(cè)的下肢進(jìn)行制動24 h，穿刺點進(jìn)行包扎按壓，3 h后拔除導(dǎo)管鞘，沙袋壓迫4h取下。期間注意觀察包扎敷料有無脫落，敷料有無滲血滲液、足背動脈搏動、皮膚溫度等肢體血運情況，對側(cè)肢體可輕輕活動，按摩穿刺肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。防止局部血腫、血栓性靜脈炎和繼發(fā)感染。

2.3.做好基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 昏迷或有吞咽障礙者，發(fā)病第2～3天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。做好口腔護(hù)理，防止口腔潰瘍及口臭。

2..3.2預(yù)防便秘及尿潴留 保持大便通暢，必要時可給予開塞露或緩瀉劑。便秘可用開塞露或口服果導(dǎo)片，并注意飲食調(diào)理，鼓勵患者多食纖維素食物;對于在床上不能排出尿的患者，可先聽流水聲或用物理熱敷等方法誘導(dǎo)排尿，排尿困難者可予無菌導(dǎo)尿。

2.3.3 皮膚護(hù)理因蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需要絕對臥床4周，應(yīng)保持床鋪干燥與清潔，加強皮膚護(hù)理，每2 h翻身1次，并按摩受壓部位，條件允許可使用氣墊床，預(yù)防褥瘡形成。

2.3.4 加強飲食護(hù)理 加強營養(yǎng)，以增強機體抵抗力。清醒者可進(jìn)易消化高維生素飲食，喂時速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。行鼻飼者每天注入足夠的水分和富于營養(yǎng)的流質(zhì)食物。

2.3.5 加強肢體活動做好肢體被動運動 加強功能鍛煉，防止肌肉萎縮，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

2.3.6 保持呼吸道通暢預(yù)防肺部感染 因昏迷患者咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔呼吸道分泌物及嘔吐物易誤吸或墜積于肺部而發(fā)生肺部感染，因此應(yīng)使頭偏向一側(cè)，定時翻身叩背及時清除分泌物。對于清醒者應(yīng)鼓勵咳嗽 咳痰，若分泌物黏稠不易咳出，應(yīng)及時行超聲霧化吸入及吸痰等。對有義齒者，應(yīng)取出義齒，必要時給予持續(xù)低流量吸氧。根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予有效抗生素，防止感染。

2.4 觀察有無上消化道出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者易發(fā)生應(yīng)激性上消化道出血，觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、嘔血、便血、血壓下降、脈搏增快、面色蒼白、尿量減少等癥狀和體征。鼻飼患者，鼻飼前要回抽胃液，觀察胃液是否呈咖啡色或血性，有無黑便，如有異常立即通知醫(yī)生處理。避免刺激性食物，以免誘發(fā)消化道出血。

2.5 用藥觀察和護(hù)理

2.5.1 根據(jù)醫(yī)囑使用脫水劑，一般用20%甘露醇125 ml q 8 h或q 12 h快速靜脈滴注，每分鐘120滴，有效地緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，要求在15～30 min內(nèi)滴完，同時靜推20 mg速尿增強脫水的效果。脫水治療必須做到(1)嚴(yán)格控制24 h出入量。(2)密切注意病情變化，如出現(xiàn)心律失常、血壓下降、脈搏細(xì)弱、意識改變應(yīng)立即報告醫(yī)生。(3)注入高滲液時，勿使液體外溢，以免損傷組織，注入甘露醇時應(yīng)掌握時間于20～30 min內(nèi)滴完。

2.5.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血后機械因素、神經(jīng)因素和化學(xué)因素均會導(dǎo)致腦血管痙攣。尤其是化學(xué)因素因紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生的5－羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管而發(fā)生血管痙攣。一旦發(fā)生了痙攣，特別是后期的腦血管痙攣，很難逆轉(zhuǎn)，主要是重在預(yù)防。尼莫同是一種鈣拮抗劑，對神經(jīng)細(xì)胞和微腦血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的鈣離子通道有特異性的阻滯作用，可預(yù)防和治療SAH合并血管痙攣。利用微量泵持續(xù)輸入，3－5 ml/h由于此藥有輕微的降血壓作用，在滴注的同時要密切觀察血壓的變化，每小時測1次血壓，根據(jù)血壓變化隨時調(diào)整尼莫同每小時輸入劑量。使血壓相對穩(wěn)定，如出現(xiàn)血壓下降、面部潮紅則應(yīng)減慢速度或停止輸液，并及時報告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處理。意識清醒者可以酌情給予適量的止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡類，以免抑制呼吸。

2.6 心理護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于顱內(nèi)血細(xì)胞刺激腦膜或高顱壓，出現(xiàn)持續(xù)、劇烈的頭痛，往往難以忍受以致捶頭、輾轉(zhuǎn)不安或呻吟不止，心理負(fù)擔(dān)重，對治病信心不足，不能配合治療和護(hù)理，常有煩躁不安、緊張、恐懼等情緒活動，表現(xiàn)為易怒、頻繁翻身、擅自坐起、大聲呼叫等用力過度動作，易引起蛛網(wǎng)膜下腔再出血。護(hù)士應(yīng)加強心理護(hù)理，語言親切，關(guān)心安慰患者;盡量傾聽患者的訴說，解答他們提出的問題，加強與病人及家屬的溝通，多與他們交流，耐心講解與疾病有關(guān)的知識，引導(dǎo)患者正確看待自己的疾病，堅定戰(zhàn)勝疼痛和疾病的信心，主動配合治療和護(hù)理。防止情緒波動，蛛網(wǎng)膜下腔出血病情嚴(yán)重，死亡率高，意識清醒者多數(shù)心情焦慮，故應(yīng)積極主動關(guān)心患者，主動協(xié)助患者解決生活中的困難，一方面向患者說明絕對臥床休息的重要性;另一方面要嚴(yán)格控制探視，切勿向患者講述易引起激動的事，談話時間不宜過長，讓患者充分休息。