鐔桂團

房顫患者接受抗凝治療56例隨訪觀察

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目的對56例房顫患者接受抗凝治療進行隨訪觀察。方法選取我院近年接診的56例患者進行隨訪，對其服藥方法、指標監(jiān)測進行觀察，并詳細登記INR數(shù)值變化，對患者病癥和各項情況記錄分析。結(jié)果患者接受抗凝治療后多數(shù)好轉(zhuǎn)，治療用藥劑量要根據(jù)實際隨時調(diào)整，有不良反應發(fā)生及時就診。結(jié)論房顫致死率、致殘率較高，華法林抗凝劑治療可以有效降低這一風險，在臨床上具有較大價值。

房顫;抗凝治療;心律失常;隨訪

資料與方法

1.資料:選取了2008年1月～2011年1月間在我院接受診療的房顫患者56例。本組研究對象入選標準為:①永久性房顫②發(fā)生房顫持續(xù)30d以上③心功能Ⅰ－Ⅲ級④高血壓＜160/95mmHg⑤包括臟器在內(nèi)的活動性出血無出血傾向⑥無貧血癥狀和血小板明顯降低;⑦無慢性肝病、慢性腎功能不全⑧無合并腫瘤⑨女性患者無妊娠或處于非哺乳期。本組研究對象選取的56例患者中，男性患者27例，占總患者人數(shù)比重為48.2%;女性患者29例，占總患者人數(shù)比重為51.7%，年齡34～76歲。56例患者中有3例甲狀腺功能亢進癥，5例孤立性房顫，5例病毒性心肌炎，6例患者有心絞痛和陳舊性心肌梗死，7例擴張型心肌病，8例患者為風濕性疾病，11例患者為高血壓病合并慢性心力衰竭，11例為冠心病合并心力衰竭。

2.方法:我們選擇研究對象時，詳細對其姓名、性別、年齡、體重、職業(yè)(病)、工作環(huán)境、既往病史、用藥情況、合并癥、手術情況、飲食愛好、家庭住址以及聯(lián)系方式等等進行了逐一登記，并仔細告知患者用藥注意事項。服藥方法與指標監(jiān)測如下:每日15時患者服用華法林，從用藥第3天起用藥時間更改為每日上午8時，服藥時間要相對固定，初始服藥劑量為每天3毫克，每日1次，之后可以依照凝血酶原時間的國際標準化比值(INR)對服食劑量進行增減，加減劑量控制在0.5～1.0毫克之間，醫(yī)師在患者服藥后第3天時測INR 1次，檢測時間為患者早上起床后空腹進行，一般為上午7～8時，之后間隔2～3天進行再測，如果INR持續(xù)穩(wěn)定在2.0～3.0之間，那么可以減緩測INR頻次，如30天一次，病情穩(wěn)定后可繼續(xù)減少為60天測1次。若這一過程中根據(jù)實際需要調(diào)整患者用藥劑量，則仍需間隔3天測INR 1次，待各項指標穩(wěn)定后可以調(diào)整為30天1次。

我們對56例患者采取門診和電話問詢的方式進行隨訪，根據(jù)患者的服藥方法、各項指標要求對PT四項進行定期復查，并詳細登記INR數(shù)值變化，對患者當時的病癥和出現(xiàn)的各項情況進行記錄，如心功能、心臟病、腦卒中等相關情況。

3.統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS10.0軟件進行處理。

結(jié) 果

我們對56例患者進行的隨訪從6個月到4年不等，平均時間為(3±0.5)年，在隨訪過程中，有2例患者由于住址變化、電話停機等因素未取得或者未全面取得全部指標，但我們原平市屬于縣級市，市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口集中，經(jīng)過對病患鄰居、親友、子女等間接調(diào)查，彌補了本人資料不全的遺憾，因此結(jié)果仍然較為全面、客觀、真實。

1.病患死亡情況:根據(jù)隨訪統(tǒng)計，本組研究對象死亡例數(shù)為3例，其中，由于急性腦梗死亡1例(本病例情況為未遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，且該病患日常飲食不規(guī)范，節(jié)制性差。由于急性腦血管疾病死亡1例(本病例情況為長期服藥，死亡原因主要是基礎性疾病較多也較嚴重。由于患者發(fā)生急性心肌梗死，經(jīng)緊急搶救無效死亡1例(本病例按照醫(yī)囑服用抗凝藥物90天左右，之后由于出現(xiàn)大便潛血實驗陽性后不再使用任何抗凝藥物)。

2.治療用藥劑量:下面我們對隨訪期間病患用藥劑量的調(diào)整情況進行說明，6例華法林初始劑量定義為維持量，經(jīng)多次復查INR均在治療窗內(nèi)。12例患者在住院期間即開始應用華法林，達標后使用維持量，其中有近一半患者復查INR時，發(fā)現(xiàn)相較前次而言結(jié)果明顯減小，因而需要重新調(diào)整劑量。26例患者同時配以阿司匹林，華法林維持量控制在(2.50±0.08)mg/d。12例患者治療時同步服用阿托伐他汀、血脂康等降脂藥物，將華法林維持量控制在(3.20±0.06)mg/d。

3.不良反應和應對措施:在對患者進行抗凝治療的前30天內(nèi)，有3例患者有出血現(xiàn)象，其中1例男性患者出現(xiàn)齒齦滲血，我們將INR調(diào)至1.5～2.0，并對其牙周炎進行相應處置，患者可以繼續(xù)服用華法林。5例患者球結(jié)膜下出血，其中2例患者同時服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑(ACEI)類藥物，結(jié)果出現(xiàn)干咳現(xiàn)象，同時導致靜脈壓持續(xù)升高和結(jié)膜下出血，遵醫(yī)囑停用ACEI類藥物后，咳嗽現(xiàn)象消失，結(jié)膜下出血逐漸吸收，繼續(xù)應用相同劑量華法林抗凝，經(jīng)觀察未再發(fā)生出血現(xiàn)象。有3例皮膚出血點、瘀斑患者，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)其中1例INR為≥3.5，2例INR為2.8，我們認為該情況是由于華法林用量較大引起，因此將劑量減小，調(diào)整控制為IRN 1.5～2.0后瘀斑消失。

討 論

資料表明，房顫患者在左心房形成血栓的情況較為普遍，也較為容易。血栓性栓塞是血栓隨著血流流出心臟后，將腦、肺、腎、腸系膜、四肢等血管堵塞，導致上述器官出現(xiàn)缺血壞死［1］。近年來，房顫已經(jīng)成為腦卒中的一大重要因素，其致死率、致殘率較高，對人體健康產(chǎn)生了極其嚴重的危害，對此進行華法林抗凝劑治療，可以有效地降低這一風險，所以說，對房顫患者加強抗凝治療，在臨床上對于預防患者腦卒中具有較大的價值。

目前，對于慢性房顫患者采取抗凝治療是一個公認的辦法，但關鍵是如何在具體的操作過程中根據(jù)患者實際情況制定具有個性化的治療方案［2］。INR是檢測華法林出血副作用的重要指標，一般來講，其控制范圍在2.0～3.0之間最為合適。需要注意的是，由于抗凝藥物本身治療窗較窄，其影響因素復雜多變，在具體的操作過程中，用藥劑量調(diào)整相對繁瑣，且會有大出血并發(fā)癥等原因，這些都會對房顫患者長期使用抗凝藥物治療產(chǎn)生不利影響，許多患者正是由于不能夠堅持接受抗凝治療，結(jié)果致使其心腦血管卒中比例日益上升，死亡幾率也相應增加［3］。

根據(jù)對房顫患者抗凝劑治療隨訪觀察，我們對此類患者接受治療提出以下幾點感受:①患者在治療早期，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對較高，要密切注意，早期的抗凝藥物劑量也偏小，老年患者在應用華法林抗凝時出血并發(fā)癥容易發(fā)生，耐受性也較差。②應用乙胺碘呋酮、磺脲類藥、甲硝唑等藥物會增加藥效，而應用廣譜抗菌素、他汀類降脂藥等會減低治療效果，這就說明，接受抗凝治療期間要盡量避免服用多種藥物，因為有些藥物可以改變抗凝藥作用，如必須服用，則要適當調(diào)整用藥劑量，并密切觀察患者藥物反應。③INR維持在2.0～3.0之間對于慢性房顫患者應用華法林抗凝治療是一個較為適宜的指標;對于糖尿病患者接受華法林抗凝治療時，應該密切觀察其出血跡象，因為糖尿病患者多合并血管病變。對于年齡較大的老年患者來講，由于其發(fā)生血栓的風險系數(shù)較大，所以如果患者沒有抗凝禁忌證，那就都應該選擇華法林抗凝治療，在具體操作過程中密切監(jiān)測INR即可;對患者在接受治療過程中可能導致出血的種種跡象要給予高度關切，護理人員要定時定期對INR進行檢測，以便于隨時上報并調(diào)整用藥劑量。④盡可能地設置房顫患者抗凝治療專門科室或者門診，有利于醫(yī)患雙方更好地對病情進行有效溝通，加強交流，也有助于醫(yī)生集中、系統(tǒng)地進行隨訪和宣傳教育，更有效地將抗凝治療推廣、普及和堅持。⑤個性化方案對患者治療作用明顯。盡量認真記錄每位患者的飲食起居、生活方式、用藥習慣及其他并發(fā)癥等，對于腎功能不全、甲狀腺功能亢進、年老體弱、消化系統(tǒng)不良等患者用藥時，應用劑量應盡量偏小，逐步進行觀察，隨時調(diào)整用量。

1 張玲玲，張勇，郭玉良.房顫患者抗凝治療180例隨訪觀察［J］.濱州醫(yī)學院學報，2009，32(4):298-299.

2 代新光，馮雪冰.房顫患者血栓栓塞的預防［J］.中外醫(yī)療，2008，27(36):181.

3 高懷強.華法林治療房顫的療效觀察［J］.中國醫(yī)藥導報，2011，8(4):151.

034100 山西省原平市第一人民醫(yī)院

房顫是臨床上比較常見的心律失常之一，藥物治療房顫可以選擇控制心室率和轉(zhuǎn)復并維持竇性心律兩種辦法，但控制心室率的目的是為了有效改善病患癥狀，卻無法改善由于房顫引起的心房功能喪失和其他病理生理變化，需要長期依賴抗凝治療。因此，近年來房顫患者在接受治療和后期康復時，抗凝治療受到越來越多的重視。本文選取了近3年來我院就診的56例房顫行抗凝治療患者并進行隨訪，現(xiàn)總結(jié)匯報如下。