朱昭環(huán)，耿敬標，周 軻，胡 東，潘素萍，孫銀婕，王利娟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院:1.放射科；2.司法鑒定所，江蘇 淮安 223300）

隨著影像技術(shù)的不斷進步，目前肋骨攝片成像質(zhì)量明顯提高，但是仍然不能滿足臨床和司法鑒定工作的需要。CT掃描及其三維重建技術(shù)的應(yīng)用大大地提高了肋骨骨折的診斷率［1－3］。但是，其高費用、高輻射的問題又時刻擺在人們的面前。X線數(shù)字斷層融合（digital tomosynthesis，DTS）是一種新的X線成像技術(shù)，作者通過收集臨床病例探討其在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年4～11月40例患者，男24例，女16例，年齡14～82歲，平均52.0歲。全部病例均行胸部肋骨X線普通攝片及肋骨DTS檢查，其中8例同時行胸部多層螺旋CT掃描及肋骨的三維重建，男5例，女3例，年齡40～73歲，平均58.1歲。

1.2 方法 胸部肋骨X線平片采用德國西門子Polydoros MULTIX Compact K攝片機。參數(shù):125kV，500mA，5mAs。體層融合掃描采用島津Sonialvision safireⅡ型全數(shù)字化大平板透視攝影系統(tǒng)。患者站立位，參數(shù):120kV，0.80mAs，體層角度40°，采集時參數(shù)設(shè)置為層間距2mm，重建范圍200mm；掃描后原始數(shù)據(jù)自動傳輸至工作站以2mm層間距進行全胸圖像重建獲得101層融合圖像。CT掃描采用Siemens Somatom definition型雙源CT機，參數(shù):120kV，300mA，準直64層×0.6mm，螺距1.4，視野范圍（FOV）349mm×349mm。肋骨三維重建方法:（1）將常規(guī)胸部CT圖進行重建，重建層厚1.0mm，間隔1.0mm；（2）用容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）、最大密度投影（MIP）及表面遮蓋顯示（SSD）重建肋骨三維圖像。

2 結(jié) 果

40例患者共有肋骨骨折165根，常規(guī)胸部X線平片、DTS及螺旋CT三維重建明確診斷肋骨骨折分別為129根、163根和150根，肋骨骨折檢出率分別為78.2%、98.8%和90.1%。X線平片未發(fā)現(xiàn)的骨折多為不完全性骨折或膈下肋骨及前肋近肋軟骨處骨折。CT三維重建未能明確診斷的骨折多為骨折斷端無錯位且骨折線幾乎消失的陳舊性骨折，而此時的DTS攝片能清晰地顯示骨折斷端的內(nèi)骨痂影從而明確陳舊性骨折的診斷。本組病例中有1例患者肋骨的CT三維重建顯示左側(cè)9～11肋骨及右側(cè)4～5肋骨陳舊性骨折，而DTS攝片顯示左側(cè)2～11及右側(cè)1～8、11肋骨陳舊性骨折。

3 討 論

胸部外傷中肋骨骨折是一種常見疾病，由于胸部含氣肺組織與肋骨間具有良好的密度差異，因而胸部X線平片能很好地顯示肋骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)，尤其是近年來普通X線攝影技術(shù)有了很大的提高，如CR、DR的廣泛應(yīng)用，透視下即時點片等技術(shù)的臨床應(yīng)用，使肋骨骨折的正確診斷率大大提高，因此胸部X線平片是診斷肋骨骨折最常用、簡單、較經(jīng)濟及空間分辨率高的檢查方法。但由于肋骨的特殊解剖特點，如肋骨的半環(huán)狀且骨質(zhì)扁薄，攝片時大部分肋骨不能貼近膠片，使某些細微骨折及特殊部位的骨折難以顯示而致漏診，尤其是無明顯移位的骨折更是如此。螺旋CT特別是近年來快速發(fā)展的多層螺旋CT具有快速連續(xù)掃描、容積性數(shù)據(jù)采集的特點，其三維重建后的圖像直觀、逼真，結(jié)合CT橫斷面掃描圖像、VRT、MIP及SSD重組圖像，能夠更加準確細致地觀察到肋骨骨折情況，如骨折線的位置、數(shù)量，骨折斷端的錯位情況及骨痂影，肋骨骨折的診斷正確率因而也得到了很大的提高。但是肋骨的CT掃描輻射劑量大、費用高，因而其使用也有局限性，特別是肋骨的不完全性陳舊性骨折、或雖然是完全性骨折但斷端無錯位的陳舊性骨折，由于骨折愈合伴隨著骨折線的消失，CT平掃及三維重建均有可能漏診。本組病例中有1例患者CT橫斷面掃描及三維重建均只能顯示左側(cè)9～11肋骨及右側(cè)4～5肋骨陳舊性骨折，而肋骨的DTS卻能明確顯示左側(cè)的2～11肋骨、右側(cè)的1～8及11肋骨的陳舊性骨折。

DTS是近年來出現(xiàn)的以數(shù)字化重建理論為平臺開發(fā)出來的一種全新的X線體層技術(shù)［4］。它可以在一次低劑量曝光后獲取掃描容積內(nèi)物體的多個角度的投影數(shù)據(jù)，通過計算機重建得出任意層面、多數(shù)目的圖像，并可以連續(xù)播放，清楚顯示被檢部位內(nèi)部結(jié)構(gòu)和周圍組織關(guān)系，對于骨骼、肺部等對比明顯的組織器官的觀察有其獨到之處，具有成像時間短（約5s）、操作簡單、經(jīng)濟實用。另外，它的輻射劑量較CT檢查大大減低，只有CT的1／10～1／15［5－6］。肋骨骨折的 DTS攝片經(jīng)計算機處理后能清楚地顯示骨折線以及骨折斷端的錯位情況，尤其是不完全性陳舊性骨折或完全性骨折斷端無錯位的陳舊性骨折，可以清晰顯示骨折未完全愈合之前斷端的內(nèi)骨痂影，如能顯示外骨痂影則陳舊性骨折的診斷將更加明確。臨床工作中，單純性肋骨骨折只要明確診斷，一般也只需止痛、固定等對癥治療，多根肋骨骨折治療也只是針對嚴重的并發(fā)癥或進行部分肋骨固定，通常不會注意肋骨骨折的數(shù)量。但在司法鑒定中，如果不能明確肋骨骨折及其數(shù)量，對司法公正將產(chǎn)生不良影響。因此，只要條件允許，進行胸部肋骨的DTS攝片可以作為一種常用的檢查方法。本組有8例患者同時進行DTS攝片及CT檢查后肋骨的三維重建，不難發(fā)現(xiàn)DTS攝片在明確診斷肋骨骨折和定量、定位方面均較CT有明顯的優(yōu)勢，在司法實踐中起到了非常重要的作用。

當(dāng)然，對于某些外傷很長時間以后才進行肋骨DTS攝片檢查的患者來說，如果骨折斷端沒有錯位或畸形愈合，沒有明顯的內(nèi)、外骨痂影，骨折的診斷是很難確定的，即使行CT檢查也不能明確診斷；有些靠近肋軟骨的肋骨前段不完全性骨折，尤其是位于膈下的肋骨骨折，DTS攝片對于其骨折的診斷仍然會有一些困難。本組病例中有2例漏診就是屬于這種情況的骨折，此時的CT三維重建可以作為必要的補充從而明確診斷。另外，常規(guī)正位胸部肋骨DTS攝片顯示肋骨前段及后段的骨折情況比較清晰，對于肋骨腋段的骨折需要變換體位進行DTS攝片檢查，以期提高診斷正確率，避免漏診。

總之，DTS技術(shù)具有操作簡便、空間分辨率高、成像時間短等特點。同時也減少了患者的輻射劑量和經(jīng)濟負擔(dān)。其臨床應(yīng)用廣泛，是X線平片及CT檢查的技術(shù)延伸及重要補充，尤其在肋骨骨折等領(lǐng)域方面的應(yīng)用具有獨到的應(yīng)用價值，對于臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用，對于預(yù)后評估及司法鑒定具有重要意義［7－10］。

［1］黃崇權(quán)，張麗敏，斯洋，等.多層螺旋CT三維重建在胸部外傷骨折中的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（3）:278－281.

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［9］Dobbins JT，McAdams HP，Godfrey DJ，et al.Digital tomosynthesis of the chest［J］.J Thorac Imaging，2008，23（2）:86－92.

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