曹亞偉 賈思明 蘇振炎 馬守戰(zhàn)

河南開(kāi)封市第一人民醫(yī)院 開(kāi)封 475000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)病，微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期的活動(dòng)對(duì)老年患者相當(dāng)重要。故臨床上宜選擇一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢固、可早期下床活動(dòng)鍛煉的手術(shù)固定系統(tǒng)［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal Femoral Nail Anti－rotation，PFNA)等是目前治療復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定方法之一，自2007－05—2010－05，我科對(duì)32例老年復(fù)雜股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFNA固定治療，手術(shù)療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例;年齡56～78歲(平均65歲)。致傷原因:摔傷13例，車禍傷19例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后先拍攝骨盆正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正斜位X線片，對(duì)骨折進(jìn)行分型，對(duì)髓腔直徑及正常髖關(guān)節(jié)頸干角進(jìn)行測(cè)量，行脛骨結(jié)節(jié)或皮膚牽引，以制動(dòng)患肢、減輕疼痛，利于移位骨折的復(fù)位。對(duì)患者進(jìn)行臥床咳嗽、深呼吸、排便及雙下肢肌肉等張收縮訓(xùn)練。同時(shí)完善心臟超聲、肺功能及各項(xiàng)相關(guān)檢查，評(píng)價(jià)心肺功能，有并發(fā)癥的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助調(diào)整患者全身情況，確定無(wú)特殊手術(shù)禁忌證后爭(zhēng)取盡早手術(shù)，對(duì)于有并發(fā)癥的患者，病人的全身情況一旦得到控制，就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。一般入院后4～9 d行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，健肢屈膝外展以利于術(shù)中行患側(cè)股骨頸軸位X線片的拍攝，患肢伸直，依骨折類型內(nèi)收或外展。牽引后調(diào)整患肢使骨折復(fù)位，應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位情況。對(duì)牽引后骨折復(fù)位良好的患者在大粗隆頂端以上5～10 cm范圍內(nèi)作一個(gè)3～5 cm的外側(cè)切口，分離皮下及肌肉組織。肥胖患者則適當(dāng)擴(kuò)大切口，觸到大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)口后沿髓腔插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓(尤其對(duì)近端的充分?jǐn)U髓尤為重要，一般要求近端髓腔擴(kuò)髓至17 mm)，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，過(guò)強(qiáng)的暴力容易導(dǎo)致復(fù)位好的骨折發(fā)生移位或醫(yī)源性骨折。根據(jù)經(jīng)過(guò)主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?，股骨頸的受力方向決定螺旋刀片應(yīng)位于股骨頸的中下半部分，但不要緊壓股骨距，否則不易打入。主釘位置滿意后，深度合適后調(diào)整前傾角。連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)過(guò)瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，然后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm，C型臂X線機(jī)透視患側(cè)股骨頸正位及軸位，明確導(dǎo)針的方向及位置正確后，測(cè)量深度，用空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆開(kāi)股骨近側(cè)皮質(zhì)，根據(jù)測(cè)量導(dǎo)針鉆入的深度，將選好長(zhǎng)度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標(biāo)記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，遠(yuǎn)端鎖釘根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后擰入尾帽，再次C型臂X線機(jī)透視股骨頸正位及軸位證實(shí)位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關(guān)閉，并放置1根負(fù)壓引流管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間為55～120 min，平均65 min;術(shù)中出血量80～250 mL，平均135 mL。所有患者隨訪16～64周，平均35周。術(shù)后骨折復(fù)位良好，全部愈合，愈合時(shí)間為9～24周，平均13周，無(wú)明顯髖內(nèi)翻情況發(fā)生。有2例因術(shù)中前傾角偏大，術(shù)后早期出現(xiàn)螺旋刀片穿出股骨頭，二期行再次手術(shù)調(diào)整后骨折順利愈合;1例合并Ⅱ型糖尿病的肥胖患者出現(xiàn)傷口局限性脂肪液化，換藥后愈合;1例患者并發(fā)肺部感染，經(jīng)調(diào)整抗生素及對(duì)癥治療后治愈;1例術(shù)后第2周出現(xiàn)患肢深靜脈血栓，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，骨折愈合后未影響行走。療效參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后評(píng)分，為81～95分，平均92.3分。術(shù)后及隨訪中患者滿意度調(diào)查，所有患者均滿意。

3 討論

3.1 圍手術(shù)期處理 對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者，術(shù)前的充分準(zhǔn)備及圍手術(shù)期的處理對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。手術(shù)前X線片檢查，詳細(xì)觀察小粗隆部位是否有粉碎骨塊及粉碎骨塊的大小，側(cè)位片可評(píng)估后側(cè)骨塊的粉碎程度，對(duì)骨折進(jìn)行正確分型可以指導(dǎo)術(shù)中對(duì)骨折的復(fù)位;術(shù)中C型臂X線機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正位及股骨頸軸位片是必要的。患者在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，應(yīng)盡早手術(shù)。術(shù)前時(shí)間越短，病死率越低［2］。否則臥床時(shí)間稍長(zhǎng)，全身并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，就喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)。老年患者大部分合并有高血壓、糖尿病、肺心病及腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身情況及時(shí)控制，對(duì)于有并發(fā)癥的患者，全身情況一旦得到控制就應(yīng)進(jìn)行手術(shù)。

3.2 術(shù)中X線定位注意事項(xiàng) PFNA的設(shè)計(jì)原理決定了手術(shù)中螺旋刀片的置入是不能重復(fù)操作的，所以術(shù)中對(duì)內(nèi)置物的位置要求很高，尤其是前傾角的準(zhǔn)確把握對(duì)手術(shù)的成功與否起到?jīng)Q定性的作用。本組早期曾有2例患者因前傾角偏大導(dǎo)致螺旋刀片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，行二次手術(shù)調(diào)整。由于術(shù)中患者呈牽引狀態(tài)下仰臥體位，常規(guī)的正側(cè)位難以確認(rèn)螺旋刀片在股骨頸內(nèi)的位置是否正確。有學(xué)者對(duì)PFNA內(nèi)固定術(shù)中的X線定位方法進(jìn)行研究后認(rèn)為:首先在正位透視下確定導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及針干角(導(dǎo)針與股骨干軸線之間的角度)向股骨頭頸部打入導(dǎo)針，透視正位見(jiàn)導(dǎo)針位于股骨頸，側(cè)斜位證實(shí)導(dǎo)針的前傾角是否與股骨頸前傾角一致，導(dǎo)針是否位于股骨頸正中，掌握好頸干角和前傾角打入導(dǎo)針即可［3］。通過(guò)導(dǎo)針的直徑進(jìn)行定標(biāo)，輸入相應(yīng)導(dǎo)針的數(shù)值，從而準(zhǔn)確地測(cè)量所需螺釘?shù)拈L(zhǎng)度大小數(shù)值。若偏向小粗隆，說(shuō)明導(dǎo)針偏前;若偏向大粗隆，說(shuō)明導(dǎo)針偏后，可將患側(cè)盡量貼近影像增強(qiáng)管，便于顯示更大的手術(shù)視野。術(shù)中通過(guò)X線確認(rèn)導(dǎo)針的頸干角和前傾角的位置，使導(dǎo)針準(zhǔn)確地打進(jìn)股骨頸內(nèi)，引導(dǎo)置入螺旋刀片，確保手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性。

［1］王亞梓，王雷，張海生，等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折:小轉(zhuǎn)子必須固定嗎［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(9):970－971，988.

［2］Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis［J］.Injury，2004，35:107.

［3］BuchunerDM，Koepsell TD，Abr ass IB.Chronic illness as a risk facto r for hip factor for hip fracture:results of a casecontrol study and review of the literature.In:Apple DF Jr，Wilson Ced，Preventio n of Falls and Hip Fracture in the Elderly.Rosemont IL，American［J］.Academy of Othopaedic Surgeons，1994:8－9.