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股骨近端解剖鈦板治療中老年股骨粗隆間骨折

2012-08-15 00:45程虎馬世強(qiáng)焦建波
關(guān)鍵詞:鈦板髓內(nèi)內(nèi)科

程虎 馬世強(qiáng) 焦建波

(陜西中醫(yī)學(xué)院2010級研究生 咸陽712000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷,患者平均年齡70歲,高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多,病死率為15%~20%。牽引治療一般超過8~12周,Horowits報(bào)道病死率為34.6%,所以目前牽引治療已較少應(yīng)用[1]。手術(shù)治療可使患者早期離床,減少并發(fā)癥,能有效提高病人生活質(zhì)量。本文收集2011年7月~2012年2月股骨近端解剖鈦板治療中老年股骨粗隆間骨折25例,療效滿意?,F(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男15例,女10例;年齡37~75歲,平均57.8歲。骨折參照Evan’s標(biāo)準(zhǔn)分型[2]:Ⅰ型10例,Ⅱ型8例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例。合并其他部位骨折5例,合并內(nèi)科病11例。傷后手術(shù)時(shí)間:最短1 d,最長7 d,平均3.8 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)實(shí)際情況行膝踝套牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引,積極完善術(shù)前相關(guān)檢查,抗炎、消腫、支持治療,合并內(nèi)科疾病的積極治療內(nèi)科病,必要時(shí)請內(nèi)科相關(guān)科室配合治療,積極與患者及家屬做病情溝通,減輕患者的心理負(fù)擔(dān),使患者處于相對良好狀態(tài),為手術(shù)創(chuàng)造必要條件。

1.3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,仰臥位,患側(cè)臀部墊高,常規(guī)消毒鋪巾,取左髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,依次切開皮膚、皮下及筋膜,顯露髖關(guān)節(jié)囊,切開關(guān)節(jié)囊,顯露骨折斷端,牽引復(fù)位后用三枚克氏針臨時(shí)固定,透視見骨折位置滿意后,用股骨近端解剖鈦板固定骨折,再次透視見骨折位置及內(nèi)固定物位置滿意,沖洗、止血,清點(diǎn)器械、紗巾無誤,放置引流管后,修復(fù)縫合關(guān)節(jié)囊,逐層縫合股外側(cè)肌及闊筋膜,傷口包扎,放置引流24~48 h。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用抗生素7~10 d,控制內(nèi)科疾病,患肢“丁”字鞋制動、外展30~45°,患膝墊枕微屈20~30°,囑患者在床上行股四頭肌功能鍛煉,1周后開始活動膝、髖關(guān)節(jié),逐漸加強(qiáng)活動度,2個(gè)月后不負(fù)重扶拐下地活動,3個(gè)月后復(fù)查X線片根據(jù)骨愈合程度下地負(fù)重行走。術(shù)后加強(qiáng)臥床護(hù)理,預(yù)防褥瘡,并遵循中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3],預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成。

1.5 結(jié)果 本組25例,24例獲得隨訪,1例術(shù)后2周死亡,時(shí)間2~9個(gè)月,骨折全部愈合,愈合時(shí)間10~16周,平均12.3周。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分,本組優(yōu)23例,良1例,差1例。

2 討論

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,是一種老年人常見、多發(fā)的骨折,骨折類型復(fù)雜,多呈粉碎性,占全身骨折的3%~4%[4]。隨著社會的逐漸老齡化,骨質(zhì)疏松人數(shù)增加,股骨粗隆間骨折發(fā)生率也呈上升趨勢。由于保守治療并發(fā)癥較多,現(xiàn)已基本被摒棄。目前國內(nèi)外學(xué)者對老年股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療已達(dá)成共識[5]。髖部骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的目的在于獲得堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)定的內(nèi)固定,允許患者在短時(shí)間內(nèi)即可下床活動,患側(cè)髖關(guān)節(jié)部分負(fù)重,早期活動有利于預(yù)防肺部并發(fā)癥、靜脈栓塞、壓瘡或一般情況變差,促進(jìn)功能的盡早恢復(fù)[6]。

臨床上用于治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定種類繁多,總體上可以分為髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類,使用髓外固定或髓內(nèi)固定目前仍然存在爭議[7]。在骨折的愈合與功能恢復(fù)上,髓內(nèi)固定相對于髓外固定有明顯的優(yōu)勢,但在避免術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥方面,如內(nèi)固定移位、釘頭切出、再手術(shù)率等,髓外固定又優(yōu)于髓內(nèi)固定[8]。動力髖螺釘(DHS)存在抗旋轉(zhuǎn)能力、股骨頭頸單釘固定等缺點(diǎn),不適用于粉碎性不穩(wěn)定的骨折[9]。動力踝螺釘(DCS):不適用于粉碎嚴(yán)重及明顯骨質(zhì)疏松的患者。Gamma釘(GN):可能引起較高的內(nèi)植入物周圍骨折發(fā)生率,不適合Ⅲ、Ⅳ型骨折。股骨近端鎖定鋼板固定:其作為一種彈性的內(nèi)固定支架,是根據(jù)骨骼特定部位的解剖形態(tài)定做的,不直接對骨膜血液供應(yīng)加壓,最大程度地減少了對骨折部位的血腫及骨折愈合的干擾,不易發(fā)生骨塊的再移位和內(nèi)固定物的松動,有較強(qiáng)的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力,有利于骨折的愈合[6]。

股骨粗隆間骨折以老年人多見,多合并內(nèi)科疾病,因此術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化,嚴(yán)防并發(fā)癥[10]。(1)慢性消耗性疾病:如糖尿病、慢性支氣管炎。本組病例中1例死亡病例系糖尿病,入院血糖18.89 mmol/L,術(shù)前血糖控制在8 mmol/L以下,每天監(jiān)測血糖,術(shù)后2周病人突然死亡。(2)褥瘡:手術(shù)能明顯縮短臥床時(shí)間,但老年病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較長,術(shù)后1周大幅度功能鍛煉,發(fā)生褥瘡幾率較大,應(yīng)予以足夠認(rèn)識。(3)術(shù)后功能恢復(fù):老年人對關(guān)節(jié)功能要求相對不高,但為了促進(jìn)骨折愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生、提高生活質(zhì)量,要及時(shí)有效進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉。

總之,股骨近端解剖鈦板治療股骨粗隆間骨折,具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、固定牢靠、術(shù)后臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),可有效減少并發(fā)癥,降低死亡發(fā)生率,能有效減少病人痛苦,提高生活質(zhì)量。

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