程大宏

（蘇州職業(yè)大學衛(wèi)生科 江蘇蘇州 215104 ）

高血壓病已經(jīng)成為了嚴重威脅國民生命和健康的主要疾病。居民中普遍存在的不良生活方式，加上老齡化和城市化進程的加快，使我國高血壓防控形勢異常嚴峻。然而，我國高血壓防治研究和社區(qū)人群防治的實踐證明，開展以基層社區(qū)為平臺的高血壓人群防控，依照循證指南，推廣規(guī)范的社區(qū)高血壓管理，能有效地防控高血壓及其并發(fā)癥的嚴重危害?，F(xiàn)就社區(qū)高血壓治療應該注意的幾個問題進行說明。

1 提高高血壓治療依從性是關鍵

高血壓是危及國民健康的主要疾病之一，而高血壓診治的“三率”（知曉率，治療率，控制率）均低，凸現(xiàn)出我國高血壓防治面臨的嚴峻形勢。當今高血壓控制率居低不升的現(xiàn)狀引發(fā)的種種探究，有從基層普及現(xiàn)代高血壓診療技術不夠的層面上找原因的，也有歸咎于國民目前仍普遍存在的不良生活方式。而在筆者看來則是綜合因素，其中，降壓治療的依從性乃是一個不容忽視的問題。依從性也稱順從性，即患者遵照醫(yī)囑、堅持治療的程度。美國著名的大型臨床醫(yī)療全書《默克診療手冊》指出：在研究患者的行為時發(fā)現(xiàn)，只有一半患者能按照醫(yī)生開具的處方服藥[1]；該國監(jiān)察總局辦公室估計，每年有12.5萬例心血管患者由于用藥治療依從性低而導致死亡。盡管國內(nèi)尚無這方面的流行病學調(diào)查資料報告，但實際情況也不容樂觀。特別是在社區(qū)，降壓治療的依從性問題更為突出，因為患者之所以遵照醫(yī)囑、堅持治療，首先是建立在對治療條件及治療醫(yī)生的認同感和信任度的基礎上，信任指數(shù)高，則服藥的依從性也高，反之亦然。由于社區(qū)衛(wèi)生服務強調(diào)保基本，廣覆蓋，診療技術的硬軟件建設遠不如上級綜合醫(yī)院，客觀上造成了患者對其信任感的“先天性”不足，這就要求社區(qū)基層專業(yè)醫(yī)護人員發(fā)揮其主觀能動性加以彌補。首先要強化自身的業(yè)務素質(zhì)，如定期參加在職繼續(xù)教育、邀請專家進行現(xiàn)場指導、與時俱進地學習和掌握高血壓防治的新知識、新理念、新技術，結(jié)合基層實際加以應用推廣。在針對每一位高血壓患者進行的具體治療中，應因人而宜地制訂或調(diào)整符合有效、安全、經(jīng)濟三原則的個體化治療方案，并依據(jù)循證醫(yī)學研究成果強化患者長期控制高血壓、終生保護心腦腎的新理念。

如果說相關的硬軟件不足是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的劣勢的話，那么社區(qū)醫(yī)生與服務對象的熟識程度及接診時間的寬裕性，則有利于診治高血壓的細致化和人性化。例如，有時間充分傾聽患者的主訴，對患者的性格嗜好、家庭狀況、工作情況的了解又有助于掌握患者的患病背景、把握可能或已經(jīng)出現(xiàn)影響治療的負面因素，以便“對癥下藥”。寬裕的就診時間還可以向患者詳盡交代服藥事項，以及指導非藥物療法包括健康生活方式指導等，從而使患者確立這樣的信念：良好的飲食生活方式可以增加任何一種降壓藥的療效。再者，治療隨訪的便利性也顯而易見，從而彌補了患者到上級醫(yī)院診療后容易出現(xiàn)“一看了之、一走了之”的信息反饋中斷的缺陷。

2 按照指南聯(lián)合用藥是根本

抗高血壓的聯(lián)合用藥雖是老話題，但其內(nèi)涵隨著相關醫(yī)學研究領域的長足進步不斷被賦予新意。循證醫(yī)學成果顯示，單一用藥至多控制30%左右的血壓，而超過70%的患者需聯(lián)合用藥才能奏效[2]。這主要與高血壓往往是體內(nèi)多種升壓機制參與形成的有關，單一用藥只能控制單個升壓環(huán)節(jié)，而兩種以上降壓機制不同的藥物聯(lián)用可以彌補上述缺陷，產(chǎn)生“1+1=2”甚或“1+1＞2”的降壓效果。在著名的“HOT”研究中對中重度18 790例高血壓患者，由1904名醫(yī)生隨訪3.8年后，采用由一種逐漸增加到幾種降壓藥物聯(lián)合使用控制血壓的方案。單一用藥由最初的63%變化到最后的33%，而聯(lián)合用藥由37%到67%，降壓有效率也由最初的42%～50%升高到93%。由此可見提高高血壓控制率的聯(lián)合用藥是很重要的。每個醫(yī)生必須按每一位患者的個體狀況如年齡、血壓升高程度、體重、工作條件、有無并發(fā)癥及合并癥等，制定一個合理的聯(lián)合用藥方案。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[3]并參照美國JNC-7報告及2010年美國高血壓學會（ASH）發(fā)布的最新聯(lián)合應用降壓意見書等，當今常用的聯(lián)合用藥模式有：利尿劑+ACEI、利尿劑+ARB、鈣抗劑+ACEI、鈣抗劑+ARB、鈣抗劑+β受體阻滯劑等，在社區(qū)我們也應以這些有著循證醫(yī)學依據(jù)的藥物來規(guī)范高血壓的聯(lián)合降壓用藥。

聯(lián)合用藥的形式有兩種：按需聯(lián)合與固定聯(lián)合。前者是因人因時不同，以數(shù)種藥物聯(lián)用以控制血壓；后者是根據(jù)病情使用現(xiàn)成的復方制劑，如近幾年問市的品牌藥均是以小劑量氫氯噻嗪為基礎的復方藥。如海捷亞由氫氯噻嗪、氯沙坦鉀組成，復代文由氫氯噻嗪、纈沙坦組成，安博諾由氫氯噻嗪、厄貝沙坦組成，美嘉素由氫氯噻嗪、替米沙坦組成等。但目前基層特別是鄉(xiāng)村一線更多使用的仍是“藥齡”長達十幾年甚至數(shù)十年的老復方降壓藥，如復方降壓片、常藥降壓片、降壓0號方以及中西藥復方制劑如珍菊降壓片、復方羅布麻片等。怎樣對待這些老藥，筆者以為應取兩分法的觀點。首先要肯定這些藥在當時對控制國民高血壓的貢獻、也曾為WHO所贊許，至今仍以價格低廉、服用簡便、降壓有效等特點為部分中老年患者所習用。同時也要看到，隨著醫(yī)學科學的快速發(fā)展，多數(shù)國民生活水平的提高，一批長期使用安全性好，既能有效控制血壓，又可保護靶器官，減少心血管事件發(fā)生的新型長效藥物為愈來愈多的患者所接受。而老復方制劑中某些成分也逐步被認識到可影響患者的治療安全性和生活質(zhì)量，如復方降壓片中的利眠寧、復方羅布麻片中的異丙嗪作為鎮(zhèn)靜藥進行常規(guī)服用，顯然不合理；復方降壓片、降壓0號方中的利血平可以誘發(fā)消化性潰瘍和抑郁癥；復方降壓片、降壓0號方及常藥降壓片中的肼屈嗪(肼苯噠嗪)久服可致狼瘡樣反應；珍菊降壓片、常藥降壓片中的可樂定，有報道認為可能影響男性功能及老年認知能力等等。但鑒于目前尚無權(quán)威機構(gòu)通報禁用此類復方藥，故筆者所持的態(tài)度是：一不推薦，即對患者抗高血壓初始治療和調(diào)整用藥時不再開具上述老藥；二是不硬性替換，即對習慣服用這些藥的患者就診要求續(xù)配時，對新老藥物的作用利弊向患者解釋清楚，但不硬性撤換，所謂因勢利導也。

3 重視單純性收縮期高血壓的治療

收縮期高血壓（ISH）是指單純收縮壓升高而舒張壓不高的一種高血壓狀態(tài)，又因它多見于老年高血壓，故亦稱老年收縮期高血壓。受老版高血壓診療標準的影響，一方面極少數(shù)社區(qū)醫(yī)生對收縮期高血壓未給予應有的重視，另一方面，部分老年患者依然認為“年齡大了、收縮壓高一點無所謂”而拒絕進行治療，這就要求我們基層醫(yī)生在更新自身知識的同時，要開展健康教育，引導患者走出誤區(qū)。

近年來的觀察研究表明，收縮壓和舒張壓均是普通人群腦卒中和冠心病獨立的危險因素[4]。循證醫(yī)學研究成果表明，年齡超過60歲，收縮壓與脈壓是心血管疾病發(fā)生率和死亡率的重要預測因素，隨著收縮壓隨年齡升高，高血壓患者發(fā)生冠心病、腦卒中、心衰的比例增加，且較舒張壓升高的危險性更大。哥本哈根的有關研究隨訪了10～12年不同血壓的腦卒中危險性，發(fā)現(xiàn)收縮壓水平和脈壓更大程度地決定了腦卒中的危險性，脈壓>80 mmHg者腦卒中相對危險性是脈壓<50 mmHg的3～4倍，單純舒張壓高而收縮壓正常者腦卒中相對危險性幾乎與正常血壓者相同[5]。美國弗明漢隊列研究在調(diào)查腦血管事件與血壓關系的研究中，還明確了脈壓成為腦血管事件發(fā)生的主要危險因素。而多項老年高血壓大規(guī)模臨床治療試驗如Syst-China（中國老年收縮期高血壓試驗）、Syst-Eur（歐洲老年收縮期高血壓試驗）和SHEP（美國老年收縮期高血壓方案）等報告，在觀察了上萬名病例后評估認為：降低收縮壓可使腦卒中發(fā)生率減少30%，冠心病事件減少23%。

對于老年收縮期高血壓的降壓目標值，應等同于其他年齡段的血壓達標為<140/90 mmHg。但在處理老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的情況時，既要考慮降低收縮壓，使血壓達標，又不能使舒張壓過低。具體用藥通常參考《中國高血壓防治指南》所推薦的一線降壓藥，但鑒于老年收縮期高血壓多具有“兩低兩高”的特點，即低腎素、低交感活性與高容量、高搏出量，故首選利尿劑和長效二氫吡啶類藥如氨氯地平，則針對性更強，且降壓速度不宜快，用藥劑量不宜大。

[1] Beers M H. 默克診療手冊[M].薛純良, 譯. 17版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 3037-3038.

[2] 程大宏. 基層高血壓治療中的老問題與新觀念[J]. 中國校醫(yī), 2007, 21(5): 601-602.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(7): 579-616.

[4] 老年高血壓診斷與治療中國專家共識組. 老年高血壓診斷與治療2008中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2008,47(12): 1046-1050.

[5] 謝惠芳, 田時雨. 高血脂癥與腦血管病[J]. 新醫(yī)學, 2000,31(1): 15-16.