陳柏林

（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科 上海 200030）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，藥物種類不斷增加，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行國(guó)家基本藥物制度以來(lái)，處方用藥日見(jiàn)復(fù)雜，多藥并用的現(xiàn)象已屢見(jiàn)不鮮。我國(guó)不合理用藥（irrational use of drugs，IRUD）的問(wèn)題比自認(rèn)IRUD普遍而嚴(yán)重的美國(guó)更為嚴(yán)重[1]。合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。合理地使用藥物能夠維護(hù)患者的切身利益，有利于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。然而，世界衛(wèi)生組織的調(diào)查指出，全球有1/3的患者死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知[3]，2011年起我中心加強(qiáng)門診處方中不合理用藥的情況檢查，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象加以分析，以便能指導(dǎo)臨床合理、安全、有效的用藥。

1 資料與方法

1.1 資料

2011年1月～12月上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診處方，采用抽簽法每月隨機(jī)抽取1天的全部處方，共計(jì)26 145張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，對(duì)門診處方中不合理的用藥情況進(jìn)行逐張登記，采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

26 145張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏綖?41張，占抽取總數(shù)的2.45%。不合理用藥的原因主要為：給藥時(shí)間間隔不當(dāng)、給藥時(shí)間不合理、給藥劑量不合理、給藥途徑不合理、選擇藥物不合理、藥物聯(lián)用不合理、無(wú)適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥等（表1）。

3 討論

3.1 不合理用藥現(xiàn)象分析

3.1.1 用藥間隔不當(dāng)

給藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如注射用克林霉素磷酸酯的半衰期約為3 h，是時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間，該類用藥原則是縮短間隔時(shí)間，2～4次/ d，采用靜脈滴注或肌注。而社區(qū)門診克林霉素磷酸酯每天僅靜脈滴注1次，將導(dǎo)致臨床效果不佳。

給藥間隔時(shí)間過(guò)短，如非洛地平緩釋片是緩釋長(zhǎng)效制劑，只需5 mg每天1次使用。處方非洛地平緩釋片5 mg，tid顯然是用藥超量。

表1 不合理用藥分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果（張）

3.1.2 給藥時(shí)間不合理

醫(yī)生在處方時(shí)服藥時(shí)間沒(méi)寫或不合理，涉及的藥品有質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，抗高血壓藥氨氯地平，他汀類調(diào)血酯藥辛伐他汀，鈣制劑鈣爾奇，胃動(dòng)力藥多潘立酮，抗菌藥物羅紅霉素，腸溶制劑阿司匹林腸溶片等。

1)宜早上服用的藥物 人的血壓上午9～11時(shí)、下午16～18時(shí)為峰值，因此抗高血壓藥物宜上午7時(shí)和午飯后服藥為宜；抗高血壓藥緩控釋制劑宜在上午7時(shí)1次給藥為好。

2)宜晚上使用 辛伐他汀屬于他汀類調(diào)血酯藥，由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效；人體血鈣水平于午夜至清晨最低，臨睡前服用可使鈣劑得到更好的利用，且以每晚睡前服用為宜。

3)宜餐前服用 多潘立酮、莫沙比利等胃動(dòng)力藥應(yīng)餐前15～30 min服用，可在進(jìn)餐時(shí)發(fā)揮促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、推進(jìn)食糜向下移動(dòng)的作用。

4)宜空腹使用 抗菌藥物羅紅霉素、阿奇霉素的吸收受食物的影響，空腹服用生物利用度高，吸收迅速，因此宜空腹服用。腸溶制劑均需整粒空腹服用，以便藥物快速進(jìn)入腸道崩解吸收，如阿司匹林腸溶片。

3.1.3 給藥劑量不合理

1)劑量偏小 門診處方常見(jiàn)頭孢拉定膠囊，成人0.25 g，3次/ d服用，劑量明顯偏小，起不到治療效果。

2)用量錯(cuò)誤 如穩(wěn)心顆粒應(yīng)為5 g/次口服，而醫(yī)生錯(cuò)寫為5 mg/次，而氨溴素口服液處方為10支/次口服，大多為醫(yī)生電腦操作失誤造成，一旦患者照此服用可能造成不良后果。

3)劑量偏大 中成藥注射劑輸液濃度過(guò)高，而較大劑量的中成藥注射劑與溶媒配伍后，出現(xiàn)不溶性微粒的機(jī)會(huì)增加。有報(bào)道顯示中藥注射劑不良反應(yīng)中，超劑量用藥占總數(shù)的21.38%[4]。

3.1.4 給藥途徑不合理

藥物的合理劑型決定了藥物的給藥途徑，隨意破壞藥物合理的劑型或改變藥物的給藥途徑，都會(huì)影響到藥物的療效，甚至?xí)l(fā)不良反應(yīng)。反映在本調(diào)查中的情況是：①注射劑改口服 如醫(yī)生開(kāi)具硫酸慶大霉素注射液口服的處方，既是醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，而且其血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以發(fā)揮治療作用。②內(nèi)服改成外用 婦科醫(yī)生開(kāi)具甲硝唑片讓患者塞入陰道內(nèi)用，因藥片在陰道內(nèi)不易崩解，導(dǎo)致療效甚微。③含服改口服 硝酸甘油片和復(fù)方丹參滴丸要求含服，而醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)選擇吞服，藥物容易在消化道內(nèi)遭到破壞，療效不如舌下含服的1/10。④破壞藥物原有劑型再給藥 緩控釋制劑要求整粒的吞服，一旦嚼碎或掰開(kāi)，控釋薄膜或骨架就會(huì)被破壞，原本要緩慢釋放的藥物一下子就釋放出來(lái)，使局部藥物濃度過(guò)高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3.1.5 選擇藥物不合理

1)病毒性感冒給予抗菌素 許多醫(yī)生習(xí)慣用抗病毒藥物與大量抗菌藥合用，抗菌藥非但沒(méi)有起到治療作用，而且還可能導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，無(wú)利而有百弊。

2)濫用輸液 醫(yī)生為了提高療效，往往選擇靜脈滴注藥物，部分患者也希望藥物療效立竿見(jiàn)影，也往往要求進(jìn)行輸液治療，由此也造成輸液室人滿為患。

3.1.6 藥物聯(lián)用不合理

1)溶媒選擇不當(dāng) 常見(jiàn)的是β-內(nèi)酰胺類藥物，如青霉素靜脈滴注時(shí)不宜加入pH＜4.5的溶液，如在5%或10%葡萄糖溶液中溶解，容易被催化分解而失效，此時(shí)宜用0.9%的生理鹽水。

2)配伍禁忌 維生素B6注射液與地塞米松注射液合用屬于配伍禁忌；活菌制劑不宜與抗生素合用，合用者須間隔2 h；阿司匹林與布洛芬等非甾體抗炎藥合用使后者的濃度明顯降低，也不宜合用；卡馬西平與苯巴比妥、苯妥英鈉合用時(shí)，可加速卡馬西平的代謝。

3)慎重聯(lián)用 地高辛片與螺內(nèi)酯片合用，螺內(nèi)酯可以抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)地高辛的分泌，減少地高辛的清除作用，使其血藥濃度顯著升高。如兩藥合用時(shí)，需減少地高辛的使用劑量，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以免引起毒性反應(yīng)。替米沙坦片與螺內(nèi)酯片合用，可能增加電解質(zhì)丟失的危險(xiǎn)，如導(dǎo)致高鉀血癥，要定期檢查電解質(zhì)與肌酐等。

4)不恰當(dāng)?shù)穆?lián)用 速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，β-內(nèi)酰胺類屬繁殖期殺菌藥，作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌黏肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，細(xì)胞液泄出而死亡，對(duì)繁殖期的細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌作用。而大環(huán)內(nèi)酯類為速效抑菌藥，抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱了β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用。

3.1.7 無(wú)適應(yīng)證用藥

處方用藥無(wú)臨床診斷或診斷與用藥不符，如痛風(fēng)患者開(kāi)具奧美拉唑膠囊，屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。

3.1.8 重復(fù)用藥

精神分裂癥患者，同時(shí)開(kāi)具氯丙嗪片、舒必利片、奮乃靜片，使錐體外系不良反應(yīng)累加，應(yīng)改為單用，若療效不佳，可酌情二聯(lián)；高血壓患者，同時(shí)開(kāi)具尼群地平、尼莫地平，兩者均為鈣拮抗劑，作用機(jī)制相同，應(yīng)另選不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)用；冠心病患者同時(shí)開(kāi)具血塞通分散片、丹參片、心腦康膠囊、心可寧膠囊等，臨床可根據(jù)情況選擇1種或最多2種進(jìn)行聯(lián)合治療。

3.2 針對(duì)處方不合理用藥的對(duì)策

合理用藥知識(shí)的宣傳、學(xué)習(xí)還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全。使醫(yī)生對(duì)藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其它有價(jià)值的信息不能及時(shí)進(jìn)行交流，造成不合理用藥現(xiàn)象長(zhǎng)期得不到糾正。對(duì)上述不合理用藥可采取的對(duì)策有：①加強(qiáng)宣傳學(xué)習(xí)，搞好專業(yè)培訓(xùn)。加大合理用藥知識(shí)宣傳和人員培訓(xùn)的力度，定期舉辦合理用藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)；②開(kāi)設(shè)門診藥物咨詢窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問(wèn)題，保證患者安全、有效的用藥；③定期對(duì)門診、住院藥房隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方，進(jìn)行分析，做好處方審核、點(diǎn)評(píng)工作。④對(duì)有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測(cè)。使用抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)，減少抗菌藥物的盲目濫用；⑤經(jīng)常與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，定期抽查病史病歷，對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效的干預(yù)與監(jiān)督。

[1] 石遠(yuǎn)蘋. 醫(yī)院如何建立不合理用藥干預(yù)機(jī)制[J]. 臨床合理用藥雜志, 2012, 5(12): 2.

[2] 楊文展, 楊麗, 馬萍, 等. 加強(qiáng)藥品使用的監(jiān)督管理[J]. 中國(guó)藥房, 1999, 10(2): 88-89.

[3] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[EB/OL]. [2012-10-23]. http://www.jbws.gov.cn/News/201008/20100821083223.html.

[4] 張惠霞, 陳建玉, 宋成. 3414例中藥注射劑不良反應(yīng)分析[J]. 藥物警戒, 2006, 7(4): 232-235.