周立新

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院外科 上海 201700）

圍手術(shù)期是圍繞患者手術(shù)治療的全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù)，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止。急診手術(shù)術(shù)前時間可能僅僅為幾分鐘到幾小時，擇期手術(shù)的時間約在術(shù)前5-7天至術(shù)后7-12天。這是手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵所在。醫(yī)務(wù)人員要在認(rèn)真學(xué)習(xí)衛(wèi)生部近年來圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定和衛(wèi)生部已經(jīng)公布或即將發(fā)布的“臨床路徑”管理的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專業(yè)圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的現(xiàn)狀，從圍手術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量管理流程入手，嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的規(guī)定，保證圍手術(shù)期的醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是在術(shù)前全面評估患者的身心狀況，采取措施使患者具備耐受手術(shù)的良好身心條件；術(shù)中確保患者安全和手術(shù)的順利實施；術(shù)后幫助患者盡快地恢復(fù)各項生理功能，及時、真實、認(rèn)真的完成手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療文書；防止各種并發(fā)癥和殘障的發(fā)生，實現(xiàn)早日全面康復(fù)的目標(biāo)。圍手術(shù)期的一般準(zhǔn)備主要包括患者心理和身體的準(zhǔn)備，而從臨床倫理學(xué)角度出發(fā)，給予患者的心理關(guān)懷更為重要。

1 心理方面準(zhǔn)備（含醫(yī)務(wù)人員）

術(shù)前患者常見的心理問題：患者常常會自我夸大手術(shù)的危險性；不理解麻醉的過程；不知道疼痛的程度；對預(yù)后持悲觀態(tài)度。從心理學(xué)角度講，既有期待性焦慮又有現(xiàn)實性焦慮。術(shù)前心理準(zhǔn)備的意義就在于減輕焦慮，而解決這些問題最有效的方法是消除“未知”?？梢圆扇〉拇胧僭鲞M(jìn)與患者及家屬的交流，對患者的病情、診斷、手術(shù)方法、手術(shù)的必要性、手術(shù)的效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施、手術(shù)的危險性、手術(shù)后的恢復(fù)過程及預(yù)后，向患者及家屬說明清楚，以取得他們的信任和配合，使患者愉快地接受手術(shù)。②充分尊重患者自主權(quán)的選擇，應(yīng)在患者“知情同意”的前提下采取診斷治療措施，在患者沒有知情同意前，不宜做任何手術(shù)或有損傷的治療。通過這些心理準(zhǔn)備，促進(jìn)患者術(shù)后脈搏和血壓的穩(wěn)定；減少術(shù)中麻醉劑的用量，減少患者術(shù)后對止痛劑的需求；增加患者術(shù)后活動的主動性；降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；縮短住院時間。醫(yī)務(wù)人員自身對于手術(shù)風(fēng)險也要有充分的認(rèn)知，調(diào)整好心態(tài)，從醫(yī)學(xué)角度和自身心理角度做好迎接挑戰(zhàn)和應(yīng)對各種復(fù)雜局面的準(zhǔn)備。

2 生理方面準(zhǔn)備

患者維持良好的生理狀態(tài)，以安全度過手術(shù)和手術(shù)后的過程①術(shù)前訓(xùn)練 床上大小便，咳嗽和咳痰方法，吸煙者術(shù)前兩周應(yīng)戒煙。②糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及貧血 血型鑒定及交叉配合試驗，備好一定量的全血。③預(yù)防感染 不與有感染的患者接觸；杜絕有上呼吸道感染的人員進(jìn)入手術(shù)室；預(yù)防性使用抗菌藥物。④胃腸道準(zhǔn)備 非胃腸手術(shù)患者，術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水。術(shù)前一夜肥皂水灌腸；胃腸道（尤其是結(jié)腸）手術(shù)，術(shù)前1～2天進(jìn)食流質(zhì)，如果行左半結(jié)腸或直腸手術(shù)，則應(yīng)行口服清潔灌腸，并于術(shù)前2～3天開始服用腸道制菌藥物，減少術(shù)后感染機(jī)會。⑤術(shù)前一周左右 根據(jù)不同狀態(tài)，經(jīng)口或經(jīng)靜脈提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。⑥其他 術(shù)前一天或術(shù)日早晨檢查患者，如有發(fā)熱（超過38.5度）或女患者月經(jīng)來潮，則延遲手術(shù)；手術(shù)前夜給患者注射鎮(zhèn)靜劑，保證患者的充分睡眠；進(jìn)手術(shù)室前排空尿液，必要時留置尿管；手術(shù)前取下活動牙齒[1]。

3 手術(shù)前告知

眾所周知，手術(shù)作為一種醫(yī)療行為，有時會犧牲患者的部分健康權(quán)來達(dá)到治病救人的目的。而人的健康權(quán)是受法律保護(hù)的，手術(shù)作為治療手段被普遍認(rèn)可，是由于它的目的與效果的正當(dāng)性。手術(shù)行為由形式上的不合法，轉(zhuǎn)化為實質(zhì)上的合法，需要同時具備：國家法律的許可與保障、具有治療目的、患方的允諾三個條件。手術(shù)同意書的簽訂正是患者內(nèi)心對健康權(quán)支配的外部表現(xiàn)形式，患者在診療過程中，由于缺乏醫(yī)學(xué)知識和信息，無法判斷自己得了什么病，需要進(jìn)行何種治療，需要花費多少醫(yī)療費用，所以通常不擁有主導(dǎo)地位，常常只是聽從醫(yī)生的意見。從尊重人權(quán)，尤其是患者的自主權(quán)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)角度出發(fā)這種告知是必需履行的程序，而手術(shù)簽字同意是履行告知義務(wù)的書面依據(jù)。

手術(shù)簽字同意的倫理學(xué)意義在于，這是表達(dá)對患者人格和生命健康權(quán)的尊重，是對患者自主支配自己身體權(quán)利的保護(hù)，尊重和自主是其倫理底線，行善是其倫理基礎(chǔ)。手術(shù)治療是外科治療中的主要方法和途徑，通過外科手術(shù)祛除病灶、縫合創(chuàng)傷、修復(fù)缺損，甚至對于過去沒有有效治療方法的先天畸形和臟器毀損都可以通過現(xiàn)代外科手術(shù)進(jìn)行治療，給患者帶來新的希望，改善和提高患者生存質(zhì)量。與其他療法相比，它的特點是①效果好，收效快 許多疾病通過手術(shù)治療可以立竿見影，手到病除，而且能一勞永逸。②具有局限性 對于一些疾病只能是以探查為目的，尋求致病原因；對另一部分疾病，通過手術(shù)緩解疾病給患者帶來的痛苦，但并不能治愈。③外科手術(shù)是一個系統(tǒng)工程 任何一臺手術(shù)的完成都需要麻醉、監(jiān)護(hù)、護(hù)理和外科醫(yī)師協(xié)同作戰(zhàn)，特別是護(hù)理，對于患者的病程和預(yù)后有舉足輕重的重要。④手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性 手術(shù)存在并發(fā)癥的機(jī)會 故風(fēng)險性大，且手術(shù)治療是以創(chuàng)傷破壞性為前提，涉及人體多個部位與器官，是一種有創(chuàng)治療，它會給患者帶來軀體上的損傷，失血以及肉體和精神上的痛苦。⑤手術(shù)治療技術(shù)含量要求高 手術(shù)成功完成要求術(shù)者不僅具有淵博的醫(yī)學(xué)知識，而且要具有相當(dāng)高超的技能，外科醫(yī)師必須是復(fù)合性人才，首先要掌握疾病診斷的基本知識和人體解剖的結(jié)構(gòu)。其次，要具有精湛的技藝，能夠通過自己一雙靈巧的雙手解決各種復(fù)雜局面[2]。

3.1 相關(guān)法律法規(guī)，制度的要求

衛(wèi)生部1982年1月12日頒布的《醫(yī)院工作制度》第40條“手術(shù)室工作制度”規(guī)定：“施行手術(shù)前必須由家屬或單位簽字同意，緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，主任或院長、業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)執(zhí)行?！边@是我國關(guān)于醫(yī)療簽字制度較早的規(guī)定。1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條的規(guī)定需要進(jìn)行簽字的醫(yī)療活動的范圍，由原來的“手術(shù)”，擴(kuò)大到“特殊檢查或者特殊治療”。并且規(guī)定，如果“無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處理方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。2002年8月16日，衛(wèi)生部和國家中藥管理局制定了《病例書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《基本規(guī)范》），對于需要由患者進(jìn)行簽字確認(rèn)的醫(yī)療活動的范圍再次增加了“實驗性臨床醫(yī)療”。并且其第10條規(guī)定：“為搶救患者，在法定代理人或近、親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字[3]?！?/p>

3.2 告知內(nèi)容

①患者的基本情況；②術(shù)前診斷；③擬實施的手術(shù)方案；④術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；⑤醫(yī)患雙方簽字?；挤接袡?quán)得到上述信息，同時有權(quán)向醫(yī)方提出相關(guān)的問題，并得到科學(xué)、合理的解答，然后由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)療文書。醫(yī)療簽字行為的性質(zhì)可以從這幾方面進(jìn)行探討，①風(fēng)險承擔(dān)說 醫(yī)生告知了手術(shù)可能存在的風(fēng)險及可能發(fā)生的并發(fā)癥，患者或家屬仍簽字同意手術(shù)，說明患方同意承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險及并發(fā)癥。②法律授權(quán)說 手術(shù)畢竟是一種侵入性的治療手段，是患者為了達(dá)到治療目的而不得不付出的代價。因此，醫(yī)生的侵入性治療行為需要得到患者的授權(quán)同意方可進(jìn)行，簽署手術(shù)同意書是患者對自己身體權(quán)的一種支配行為，也可視為對醫(yī)生的一種法律授權(quán)。③義務(wù)完成說 在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)方有主從兩項義務(wù)，主義務(wù)是對患者的治療，從義務(wù)就是告知義務(wù)。醫(yī)方合理謹(jǐn)慎診療的義務(wù)之外的一個重要義務(wù)就是告知義務(wù)，相對應(yīng)的就是患者的知情同意權(quán)。手術(shù)同意書作為證據(jù)文書，表明醫(yī)方已經(jīng)履行了手術(shù)風(fēng)險等告知義務(wù)，患方已經(jīng)實現(xiàn)了對該手術(shù)治療措施的知情同意權(quán)。通常情況下，手術(shù)同意書由患者本人或其親屬簽字，向患者如實告知醫(yī)療風(fēng)險，是醫(yī)療合同中醫(yī)方的隨附義務(wù)之一，與之相對的是患者的知情權(quán)。衡量醫(yī)方是否切實履行了告知義務(wù)、患者是否如實地享受到知情權(quán)的最好體現(xiàn)就是患者是否簽署了手術(shù)同意書。患者在相關(guān)醫(yī)療文書上簽字確認(rèn)，表明其知情權(quán)已經(jīng)實現(xiàn)，這對于切實保障患者的知情權(quán)意義重大[2]。

對于受教育程度較低、對疾病認(rèn)知程度較差的患者，醫(yī)者應(yīng)盡量多說一些通俗易懂、容易理解的“大白話”，以舉例子、打比方的形式，把病因的形成、病情的變化、治療措施和注意事項向患者解釋清楚。

對于文化程度較高、理解能力較強(qiáng)的患者，則多從專業(yè)角度加以說明。

對于個別心理承受能力較差的患者，則注意語言謹(jǐn)慎，有問必答，以免引起患者不必要的疑慮。盡量在最短的時間內(nèi)與患者建立起相互信任的醫(yī)患關(guān)系，使患者從醫(yī)護(hù)人員的言行舉止中，深切感受到疾病無情人有情，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)學(xué)倫理要求醫(yī)生應(yīng)更多地考慮患者在決策中的參與，并通過向患者告知未來治療活動的意義、機(jī)會、后果和危險，為患者的自我決斷創(chuàng)造條件。

手術(shù)進(jìn)行中的論理問題，另有章節(jié)專門描述。

3.3 手術(shù)后注意事項

1）及時向患者及家屬通報手術(shù)情況，詳細(xì)告知手術(shù)過程以及術(shù)后可能會發(fā)生的情況和處理設(shè)想。

2）及時、認(rèn)真、客觀、真實的完成手術(shù)記錄。

3）仔細(xì)觀察患者的術(shù)后反應(yīng)。手術(shù)后患者基本情況的評估，麻醉恢復(fù)情況，身體重要臟器的功能恢復(fù)情況，患者情緒反應(yīng)，傷口及引流物情況。

4）手術(shù)中發(fā)生的合并情況，從理論角度講所有操作都應(yīng)告知患者及其家屬；但是在臨床實踐中，比如腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生了膽管損傷，然后放置T管引流。術(shù)后你怎么跟患者解釋？是實事求是講清楚，還是說膽管有些問題，然后做了膽總管探查，T管引流？

在現(xiàn)今的醫(yī)療環(huán)境下，很多患者往往由于醫(yī)生的解答不能令自己滿意，或者醫(yī)療效果不符合原先設(shè)想的效果等問題從而進(jìn)行投訴。這使得醫(yī)生和患者之間進(jìn)行溝通時難免有所保留，有的時候，醫(yī)生甚至由于害怕醫(yī)療風(fēng)險而選擇逃避承擔(dān)責(zé)任。在手術(shù)風(fēng)險大、手術(shù)效果難以確定時，我們究竟是應(yīng)該努力去爭取患者和家屬的理解，還是明哲保身地勸患者放棄呢？我們建議履行重大手術(shù)報告制度：一方面邀請患者家屬盡可能悉數(shù)到場，同時請醫(yī)政科也派員在場見證的情況下，跟家屬進(jìn)行集體談話。并由在場各方面代表都簽字見證，讓家屬確實感受到院方的重視與認(rèn)真。

[1] 吳在德, 吳肇漢, 鄭樹, 等. 外科學(xué)[M]. 七版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 137-139.

[2] 周雙利, 屈新平, 夏先強(qiáng). 舉證責(zé)任倒置下外科醫(yī)師對手術(shù)行為的思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2008, 21(4): 140-142.

[3] 劉迪, 蔚春艷. 我國醫(yī)療簽字制度初探[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2008, 21(4): 90-93.