黃煊 劉天威

（上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200127 ）

2011 年國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》[1]，為新一輪衛(wèi)生改革明確了方向。全科醫(yī)生制度的核心是“建立分級(jí)診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人”。在人口老齡化、慢性病挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻的總體背景中，依托全科醫(yī)生，進(jìn)行主要基于臨床預(yù)防的健康管理是必由之路，但在具體的路線圖上一直沒有達(dá)成共識(shí)。在實(shí)踐中，必須解決一個(gè)關(guān)鍵性的問(wèn)題是改革目標(biāo)如何與全科醫(yī)生的有效激勵(lì)相統(tǒng)一，唯有兩者的統(tǒng)一才可能使全科醫(yī)生真正成為全科醫(yī)生制度的推動(dòng)者。

1 制度需要機(jī)制來(lái)保證實(shí)現(xiàn)

全科醫(yī)生制度是國(guó)家制定的一種制度，意味著全科醫(yī)生個(gè)人將成為國(guó)家實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療和部分公共衛(wèi)生目標(biāo)的基石。在我國(guó)近代衛(wèi)生歷史的發(fā)展中，第一次將國(guó)民的群體健康維護(hù)責(zé)任賦予全科醫(yī)生這樣一個(gè)具體的社會(huì)角色個(gè)體。全科醫(yī)生作為一個(gè)社會(huì)角色去承擔(dān)這樣的社會(huì)使命就必須解決兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，一是愿意做，二是能夠做。在過(guò)去的實(shí)踐中，全科醫(yī)生的健康管理功能主要停留在理論探討和研究層面，整個(gè)全科醫(yī)生群體主要扮演低水平的專科醫(yī)生角色。在個(gè)案中，有特別具有奉獻(xiàn)精神的個(gè)體，但所表達(dá)的主要是犧牲個(gè)人的時(shí)間和利益，全心全意為患者提供便民服務(wù)的“雷鋒精神”。這種基于道德標(biāo)桿方式的宣傳不可能落實(shí)一個(gè)國(guó)家層面的制度安排，必須設(shè)計(jì)一種機(jī)制，使全科醫(yī)生個(gè)人得到的綜合回報(bào)與個(gè)人所承擔(dān)的國(guó)民健康管理責(zé)任呈正相關(guān)。在這種利益機(jī)制安排中，“雷鋒精神”與專業(yè)能力兩者成為全科醫(yī)生個(gè)人的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2 用市場(chǎng)化思維設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制

自從人類有了勞動(dòng)分工后，利益交易就一直伴隨著人類的發(fā)展。通過(guò)30 年的改革開放，中國(guó)已經(jīng)向世界宣布了我們是一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的國(guó)家，客觀上，利益考量已經(jīng)是國(guó)人價(jià)值判斷的準(zhǔn)繩。按照“解放思想，實(shí)事求是”的原則，我們應(yīng)該從市場(chǎng)化的角度去思考相關(guān)機(jī)制的設(shè)計(jì)。

在傳統(tǒng)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中，醫(yī)師、律師、會(huì)計(jì)師、設(shè)計(jì)師等以腦力勞動(dòng)為主的群體一般都是自由執(zhí)業(yè)者，作為一個(gè)交易的獨(dú)立主體參與市場(chǎng)交易。這些職業(yè)都具備以下特點(diǎn)：①工作主要依靠個(gè)人的能力，對(duì)設(shè)施、場(chǎng)地的要求較少；②每個(gè)獲得國(guó)家相關(guān)資質(zhì)的對(duì)象都有獨(dú)立決策權(quán)，由個(gè)人進(jìn)行價(jià)值判斷和技術(shù)實(shí)現(xiàn)；③從事個(gè)案處理，細(xì)節(jié)監(jiān)督成本高、難度大。在中國(guó)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，律師、會(huì)計(jì)師和設(shè)計(jì)師已經(jīng)按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律成為了理性的經(jīng)濟(jì)社會(huì)個(gè)體，個(gè)人或自愿組合的群體成為了參與社會(huì)交易的主體。在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的背景中，?？漆t(yī)生對(duì)大型設(shè)備的依賴程度越來(lái)越高，使?？漆t(yī)生對(duì)機(jī)構(gòu)的依附程度也越來(lái)越重；與此不同，全科醫(yī)生則利用了醫(yī)學(xué)科技帶來(lái)的便攜設(shè)備、遠(yuǎn)程信息交互等成果，客觀上降低了對(duì)機(jī)構(gòu)的依賴程度，作為一個(gè)具體基本醫(yī)療活動(dòng)的最終決策者和執(zhí)行人，全科醫(yī)生更多的依賴于機(jī)構(gòu)的制度安排。

從市場(chǎng)角度，通過(guò)建立信息對(duì)稱的有效市場(chǎng)，在公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中，全科醫(yī)生將自動(dòng)修正其個(gè)人的職業(yè)行為、塑造更優(yōu)的個(gè)人形象、提高其個(gè)人能力，給公眾提供更有效率的服務(wù)。

3 利用信息技術(shù)構(gòu)建基于約定目錄的有限內(nèi)部市場(chǎng)

困擾全科醫(yī)生制度實(shí)踐的一個(gè)瓶頸問(wèn)題是患者已有的自由就診權(quán)，作為公眾已經(jīng)得到的一項(xiàng)權(quán)利，按照福利剛性原則，政府很難收回這項(xiàng)福利。由于這個(gè)原因，通常的觀點(diǎn)是認(rèn)為全科醫(yī)生“沒門可守”，全科醫(yī)生制度不可行。2010 年，上海接近40.00%的診療人次發(fā)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；浦東新區(qū)門急診總數(shù)為2 787.44萬(wàn)人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為1 493.30 萬(wàn)，占總體的53.57%[2]，其中全科醫(yī)生的慢性病診療服務(wù)是主要內(nèi)容，在慢性病群體中，大多數(shù)診斷明確、病情穩(wěn)定的人長(zhǎng)期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行就診和配藥，但由于機(jī)制的缺失，效果和效率都非常低下。這部分人群中，有許多人需要有一個(gè)固定的全科醫(yī)生為其進(jìn)行長(zhǎng)期服務(wù)，這種愿望也得到了全科醫(yī)生的響應(yīng)，這組相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生是主導(dǎo)者。全科醫(yī)生制度的探索，可將這對(duì)自然組合作為切入口，通過(guò)有限內(nèi)部市場(chǎng)的建設(shè)，建立機(jī)制，使全科醫(yī)生主動(dòng)承擔(dān)起“部分守門人"的角色，為全科醫(yī)生制度建設(shè)樹立范例。

一個(gè)有效市場(chǎng)的構(gòu)成應(yīng)該包含以下要素：交易主體、交易標(biāo)的、交易規(guī)則和信息對(duì)稱。在全科醫(yī)生服務(wù)市場(chǎng)中，交易主體一方是全科醫(yī)生，另一方是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所代表的公共財(cái)政；交易標(biāo)的是簽約社區(qū)居民的健康水平和成本；交易規(guī)則是全科醫(yī)生的個(gè)人利益與簽約社區(qū)居民的數(shù)量與健康水平正相關(guān)、與成本負(fù)相關(guān)。市場(chǎng)構(gòu)建的關(guān)鍵在于解決全科醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社會(huì)、簽約對(duì)象三者信息對(duì)稱性的難題。簽約對(duì)象的健康水平量化評(píng)價(jià)是一個(gè)復(fù)雜的體系，但我們可以從中選擇一些影響人群健康的主要單病種，從單病種角度開展客觀評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)工作與衛(wèi)生信息化密切結(jié)合，實(shí)現(xiàn)基于實(shí)證的評(píng)價(jià)和實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果向三者公開，實(shí)現(xiàn)部分信息的對(duì)稱。將這些客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)作為階段性交易標(biāo)的，形成一定目錄前提下的有效市場(chǎng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)，使全科醫(yī)生個(gè)人提供目錄指定內(nèi)容的最優(yōu)服務(wù)，伴隨目錄內(nèi)容的豐富，全科醫(yī)生制度的實(shí)現(xiàn)程度也會(huì)不斷提高。

4 我中心實(shí)踐案例

2011 年，上海市浦東新區(qū)塘橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以高血壓、糖尿病的預(yù)防與控制作為具體的服務(wù)產(chǎn)品，進(jìn)行了配套技術(shù)和機(jī)制的探索，現(xiàn)以糖尿病控制為例介紹相關(guān)機(jī)制的建設(shè)。中心根據(jù)國(guó)家指南，結(jié)合中心的實(shí)際情況，在專家的指導(dǎo)下，編制了糖尿病社區(qū)門診臨床路徑，路徑以月為單位，12 個(gè)月為周期，將糖尿病相關(guān)的干預(yù)、評(píng)價(jià)任務(wù)進(jìn)行有序安排。中心與軟件公司合作，實(shí)現(xiàn)糖尿病控制路徑的信息化，患者每次來(lái)就診，系統(tǒng)會(huì)主動(dòng)將時(shí)間周期內(nèi)的相關(guān)任務(wù)推送到簽約全科醫(yī)生的工作界面，幫助簽約醫(yī)生進(jìn)行任務(wù)管理，醫(yī)生需指導(dǎo)簽約患者按時(shí)完成體重、腰圍、血糖、糖化血紅蛋白、腎功能等相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。系統(tǒng)定期自動(dòng)統(tǒng)計(jì)路徑指導(dǎo)任務(wù)的按時(shí)落實(shí)率、血糖和糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率。中心將藥品目錄中與糖尿病治療相關(guān)的藥物進(jìn)行編碼，使系統(tǒng)能夠自動(dòng)統(tǒng)計(jì)每個(gè)全科醫(yī)生簽約對(duì)象糖尿病單病種的用藥總費(fèi)用。中心根據(jù)國(guó)家指南和中心醫(yī)?？傤~等具體背景，制定了分級(jí)藥品消耗金額的預(yù)算框架。中心每年與全科醫(yī)生簽訂目標(biāo)責(zé)任書，約定全科醫(yī)生擁有簽約糖尿病患者的核心處方權(quán)，即其制定的用藥方案如無(wú)原則問(wèn)題，非簽約醫(yī)生沒有修改權(quán)利；以簽約糖尿病患者數(shù)、路徑規(guī)定任務(wù)落實(shí)率、血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、單病種藥品消耗費(fèi)用達(dá)標(biāo)率為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或處罰。

案例中，簽約全科醫(yī)生成為擁有相關(guān)權(quán)利和責(zé)任獨(dú)立主體，以路徑規(guī)定任務(wù)落實(shí)率、血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率、單病種藥品消耗費(fèi)用達(dá)標(biāo)率作為評(píng)估指標(biāo)將糖尿病治療服務(wù)包裝成具體的服務(wù)產(chǎn)品，以服務(wù)更多的糖尿病對(duì)象、按規(guī)范落實(shí)任務(wù)、控制用藥成本、提高血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，信息系統(tǒng)提供客觀、公正、及時(shí)的量化信息，使管理者與全科醫(yī)生信息對(duì)等、全科醫(yī)生與全科醫(yī)生之間信息透明。通過(guò)2 年的探索，中心依據(jù)單病種產(chǎn)品化為基礎(chǔ)的全科醫(yī)生績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，使全科醫(yī)生主動(dòng)努力簽約更多的服務(wù)對(duì)象、建立更加穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系、注重過(guò)程任務(wù)的落實(shí)、關(guān)注治療結(jié)果的達(dá)標(biāo)、主動(dòng)控制用藥的成本，在有限的具體病種服務(wù)中，體現(xiàn)了全科醫(yī)生制度的目標(biāo)——可及性和質(zhì)量提高、成本得到控制。

全科醫(yī)生制度中，全科醫(yī)生是整個(gè)制度設(shè)計(jì)的關(guān)鍵，唯有明確定義全科醫(yī)生責(zé)任的具體內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行有效激勵(lì)，在公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中，引導(dǎo)全科醫(yī)生自動(dòng)修正其個(gè)人的職業(yè)行為、塑造更優(yōu)的個(gè)人形象、提高其個(gè)人能力，給公眾提供更有效率的服務(wù)，才有可能使全科醫(yī)生成為這項(xiàng)改革最有力的推動(dòng)者，也才有可能使家庭醫(yī)生成為大家優(yōu)先選擇的職業(yè)，吸引優(yōu)秀的人才不斷加盟，使行業(yè)得到可持續(xù)發(fā)展，使中國(guó)的健康管理落到實(shí)處，使居民不再擔(dān)憂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生的職業(yè)道德，實(shí)現(xiàn)多數(shù)居民愿意在全科醫(yī)生處進(jìn)行首診。

致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院袁堂軍教授對(duì)本文的悉心指導(dǎo)。

[1] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意[EB/OL]. [2012-08-30]. http://www.gddpf.org.cn/html/showmenuId70ite mid35998.html.

[2] 孫曉明. 2010 浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告[M].上海: 人民出版社, 2011: 45-52.