李彩云，萬 里

膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇的升高對心血管疾病有很大影響［1－2］，但對高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)含量與心血管疾病關(guān)系的研究尚剛剛起步，通過對已有相關(guān)文獻資料的整合，HDL－C與心血管疾病的發(fā)生呈負相關(guān)正在被人們所接受，本文就這一現(xiàn)象作一綜述。

1 HDL－C的代謝機制

HDL－C主要由蛋白質(zhì)、膽固醇及磷脂組成，臨床上常以HDL中的HDL－C來表示。研究發(fā)現(xiàn)，HDL－C水平的高低受某些基因的調(diào)控，基因的某些異常會導(dǎo)致HDL－C的水平發(fā)生變化，如脂蛋白A1的基因改變，將導(dǎo)致ApoA－I濃度降低或缺失，可使部分人群中的HDL－C水平降低［3］。HDL－C主要在肝臟內(nèi)和小腸內(nèi)合成，具有逆向膽固醇的轉(zhuǎn)運作用，既可以使組織內(nèi) (主要是動脈壁內(nèi))多余的膽固醇在HDL－C受體介導(dǎo)下經(jīng)膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白的作用，將其轉(zhuǎn)運到肝臟或?qū)⒛懝檀贾D(zhuǎn)移給低密度或極低密度脂蛋白，再由后兩者帶入肝臟，然后經(jīng)肝臟脂蛋白受體吸收轉(zhuǎn)變成為膽汁酸排出體外，使體內(nèi)膽固醇的水平得到調(diào)節(jié)［3－4］。

HDL－C同時還具有抑制低密度脂蛋白氧化修飾或聚集的作用，因為低密度脂蛋白的氧化修飾或聚集，對動脈粥樣硬化是一個促進作用。HDL－C通過其內(nèi)含的卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶、谷胱甘肽過氧化酶、血小板激活因子－乙酰水解酶和屏障酶等，這些酶能夠破壞低密度脂蛋白氧化修飾過程中相應(yīng)的酶或酶的活性及其產(chǎn)生的氧化磷酸脂等，從而破壞低密度脂蛋白的結(jié)構(gòu)，減少其合成及對血管內(nèi)皮細胞的破壞作用而發(fā)揮其抗感染、抗血栓的功能［5－6］。

此外，HDL－C還可通過增加組織纖溶酶原激活物的形成而激活血液中的纖溶酶原，從而發(fā)揮其促進纖溶作用，以減少血栓形成。并能夠直接發(fā)揮其自身的作用，減輕體內(nèi)有害因子對內(nèi)皮細胞的損傷，抑制血管平滑肌細胞的增殖等。

2 HDL－C正常值及變化的臨床意義

冠狀動脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊是冠狀動脈疾病的基本病變，斑塊的大小與程度是決定冠心病的癥狀與預(yù)后的因素之一，近年來研究證實，HDL－C可控制動脈斑塊的生長，甚至可促進其消退。HDL－C的正常含量為40mg/dl，研究資料顯示，當(dāng)HDL－C低于40mg/dl時，冠心病的發(fā)生率顯著升高，HDLC每升高1mg/dl，冠心病的發(fā)生率可降低2% ～3%［7］，HDL－C每降低10%，冠心病的危險則增加13%［8］。因此，HDL－C現(xiàn)在已被許多國家列為心血管疾病防治水平的另一個目標。其中有美國成人膽固醇治療計劃中關(guān)于2004年度的修改報告以及美國心腦肺血管研究院/心臟病學(xué)會中關(guān)于代謝綜合征的定義等機構(gòu)均將HDL－C≤40mg/dl列為冠心病的危險因素，并且將HDL－C＞40mg/dl作為治療有效的最低標準［7－8］。

3 加強對HDL－C水平的干預(yù)措施

HDL－C水平的高低對人體健康的影響如此之大，為此許多學(xué)者提出了不同的提高體內(nèi)HDL－C含量的措施，主要有以下幾個方面。

3.1 生活習(xí)慣的改變 研究發(fā)現(xiàn)，長期吸煙者戒煙可使患者體內(nèi)HDL－C水平升高20%左右，適度飲酒，控制體質(zhì)量均可使體內(nèi)HDL－C水平升高。資料顯示，肥胖者如果體質(zhì)量每減輕3kg，HDL－C可升高1mg/dl。反之，體質(zhì)量每增加2.25kg，可使血漿HDL－C下降5%左右。研究資料還證實，不飲酒與大量飲酒者相比，HDL－C可相差9.0～13.1mg/dl。如果每天吸煙在20支以上，男性可使HDL－C降低2.6mg/dl，女性可降低9.9mg/dl。如果每周運動1h以上比運動＜1h者，血漿HDL－C可升高6～8mg/dl。

3.2 調(diào)脂藥物對HDL－C的干預(yù) 目前市場上常用調(diào)節(jié)脂類藥物有煙酸、他汀類、貝特類及膽酸隔置劑4類。煙酸可阻止肝臟攝取和異化HDL－C，長期服用可使HDL－C水平升高35%，如果與他汀類合用，可顯著降低冠心病的發(fā)生并能抑制冠狀動脈硬化的進展速率。貝特類藥物可使肝臟載脂蛋白A表達，進而增加脂蛋白脂肪酶活性，可促進HDL－C合成。他汀類藥物不僅可以升高HDL－C，同時亦可以降低低密度脂蛋白膽固醇，對防止冠狀動脈硬化斑塊的形成有雙重補益作用。膽酸隔置劑主要是促進肝臟載脂蛋白A的合成并刺激腸道生成HDL－C，從而提高血漿內(nèi)HDL－C的水平。其中煙酸的效果最好，最高可提升HDL－C水平的20% ～30%左右，其次依次是貝特類 (20%)、他汀類 (10%)、膽酸隔置劑 (5%)。由于各種藥物的毒副作用及在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化不同，在臨床應(yīng)用方面，還要結(jié)合患者的具體情況［9］。如果患者是HDL－C降低合并三酰甘油升高，則以貝特類藥物為主，如果HDL－C降低同時合并三酰甘油和低密度脂蛋白升高，則首選他汀類藥物。當(dāng)然在服用上述藥物時要注意同時改進不良的生活習(xí)慣，適度增加體育鍛煉，以期使藥物治療達到最佳效果。

總之，作為預(yù)防冠狀動脈硬化的方式之一，提高體內(nèi)HDL－C的水平已得到人們的公認，但由于冠狀動脈粥樣硬化形成機制復(fù)雜，有許多未知因素尚需進一步努力探討，因此要真正從根源上控制冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，還有許多工作要做。

1 Parkard C，Casloke M，Shepherd J，et al.The role of small，dense low density lipoprote in(LDL):a new look ［J］.Int J Cardiol，2000，74(suppl 1):S17－22.

2 Vincent VM，Schiele F，Gueguen R，et al.Biological Variations and genetic reference values for apoliprotein E，Serum concentrations:results from the STANISLAS cohort study ［J］.Clin Chen，1998，44(5):957－965.

3 Oram JF.Tangier disease and ABCA1 ［J］.Biochim Biophys Acta，2000，1529(1/3):321－330.

4 那開憲，余平.應(yīng)重視高密度脂蛋白膽固醇在心血管疾病中的地位 ［J］.中國臨床醫(yī)生，2003，31(5):23－24.

5 Brousseau ME，Bodzioch M，Schaefer EJ，et al.Common variants in the gene encoding ATP－binding cassette tranporter1 in men with low HDL cholesterol levels and coronary heart disease ［J］.Atherosclerosis，2001，154(3):607－611.

6 Oda MN，Bielicki JK，Ho TT，et al.Paraoxonase1 overexpression in mice and its effect on high－density lipoproteins［J］.Biochem Biophys Res Common，2002，290(3):921－927.

7 Amencan Heart Assoctation.The adult treatment panelⅢ (ATP－ Ⅲ)of the natlonal cholesterol education program issued:an evidence based set of guidelines on chotersterol management［J］.Circulation，2004，110(2):227－239.

8 Grundy SM，Brewer HB Jr，Cleeman Jl，et al.Detintion of metabolic syndrome［J］.Circulation，2004，109(3):433－438.

9 王鵬.低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值與急性冠脈綜合征及冠脈病變程度相關(guān)性研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(12):2088.