謝小燕，馬軍華，劉茂英，張麗娟 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院質(zhì)量管理控制科，重慶 400038)

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄［1］。臨床護(hù)理質(zhì)量在護(hù)理文書(shū)記錄質(zhì)量中得以體現(xiàn)。質(zhì)量管理控制科通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量的檢查及現(xiàn)場(chǎng)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，從護(hù)理文書(shū)記錄中尋找和發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作的缺陷，并及時(shí)將質(zhì)控信息反饋于臨床，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的不斷提升。手術(shù)患者因病情重、變化快，要求觀察、記錄內(nèi)容多，因此，手術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量始終被視為質(zhì)控的重點(diǎn)?，F(xiàn)將我院2010年1至6月和2011年1至6月外科護(hù)理文書(shū)質(zhì)量抽檢情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源:抽查在院患者病案、出院歸檔病案(外科住院患者護(hù)理文書(shū)1000份，其中手術(shù)患者、非手術(shù)患者各500份)。檢查方法:質(zhì)量管理控制科專職人員每月、每季度現(xiàn)場(chǎng)抽查在院患者護(hù)理文書(shū);專職人員抽查歸檔病歷終末質(zhì)量;參與護(hù)理部組織的每季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量專項(xiàng)檢查。檢查標(biāo)準(zhǔn):按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》以及本院《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范》的要求，制訂本院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入院評(píng)估單、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單進(jìn)行檢查。

2 結(jié)果

抽查外科住院患者護(hù)理文書(shū)1000份，其中手術(shù)患者、非手術(shù)患者各500份。2010年1月至6月護(hù)理文書(shū)各類記錄單缺陷1170條，其中手術(shù)患者護(hù)理文書(shū)缺陷818條，非手術(shù)患者護(hù)理文書(shū)缺陷352條;文書(shū)缺陷數(shù)手術(shù)患者高于非手術(shù)患者466條。2011年1至6月護(hù)理文書(shū)各類記錄單缺陷781條，其中手術(shù)患者護(hù)理文書(shū)缺陷504條，非手術(shù)患者護(hù)理文書(shū)缺陷277條;文書(shū)缺陷數(shù)手術(shù)患者高于非手術(shù)患者227條。護(hù)理記錄單書(shū)寫缺陷在護(hù)理文書(shū)構(gòu)成比高于非手術(shù)患者。2010年1至6月與2011年1至6月比較手術(shù)患者護(hù)理文書(shū)缺陷下降38%，非手術(shù)患者護(hù)理文書(shū)缺陷下降21%。

3 討論

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，護(hù)理隊(duì)伍的人力資源配置不足，床護(hù)比例失調(diào)，護(hù)理工作的精細(xì)化管理受到一定程度的影響。護(hù)士忙于大量的輸液、打針等治療性工作，疏于對(duì)術(shù)后患者精細(xì)護(hù)理。例如患者術(shù)后引流液的顏色、性質(zhì)、引流量漏觀察、漏記錄;術(shù)后傷口疼痛、腹脹、多日未解大便等不適主訴，有時(shí)不能及時(shí)地處置、持續(xù)地觀察并予以重視。實(shí)施護(hù)理措施、診療處置后缺少效果評(píng)價(jià)，如:實(shí)施降溫處置后，不能及時(shí)觀察體溫變化;拔除尿管后，未觀察患者是否自行排尿，排尿是否通暢;腹、胸等穿刺后不能及時(shí)觀察、記錄等。對(duì)術(shù)后患者的飲食護(hù)理、功能鍛煉、健康教育部分內(nèi)容不能得到有效地落實(shí)，增加了護(hù)理安全隱患。由于臨床護(hù)理人員流動(dòng)性和年輕化的問(wèn)題凸顯，少部分護(hù)理人員在基礎(chǔ)理論、基本技能、醫(yī)療儀器的使用、?？浦R(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)的不足，對(duì)術(shù)后患者病情抓不住觀察重點(diǎn)。當(dāng)生命征、氧飽和度、出入量、血糖等數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常值、危急值，甚至病情發(fā)生變化時(shí)，缺乏專業(yè)的敏感度，對(duì)突發(fā)病情的判斷、處置能力略顯不足。目前學(xué)科分科較細(xì)，護(hù)士普遍存在知識(shí)面較窄，缺乏交叉學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)。特別對(duì)復(fù)合傷或同時(shí)伴有多種疾病患者在病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，偏重本?？萍膊〉挠^察和護(hù)理或只關(guān)注醫(yī)囑要求內(nèi)容及護(hù)理常規(guī)，忽略非?？婆R床癥狀、體征的觀察及護(hù)理措施的實(shí)施。針對(duì)此類問(wèn)題，護(hù)理部在加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)同時(shí)，實(shí)行了護(hù)理住院總會(huì)診制度，一定程度上解決了交叉學(xué)科在專科護(hù)理中的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，彌補(bǔ)了非?？茦I(yè)務(wù)和技能不足的缺陷。由于醫(yī)、護(hù)之間缺乏有效溝通，加之護(hù)士的業(yè)務(wù)水平及業(yè)務(wù)能力的不同，導(dǎo)致對(duì)術(shù)后護(hù)理效果評(píng)價(jià)、病情判斷的差異，主要反映在意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小的判斷不一致，以及傷口創(chuàng)面滲出情況、壓瘡狀況的評(píng)估等方面的不一致。醫(yī)、護(hù)信息資料的不對(duì)稱，不僅違背了護(hù)理文書(shū)記錄必須客觀、準(zhǔn)確的原則，同時(shí)增加了醫(yī)療、護(hù)理糾紛的隱患。

針對(duì)以上問(wèn)題，質(zhì)量管理控制科加強(qiáng)了術(shù)后患者護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控力度，特別加大對(duì)大手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控。通過(guò)病歷信息系統(tǒng)及時(shí)掌握住院病員的病情和相關(guān)信息，尤其是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較大的外科病區(qū)重癥監(jiān)護(hù)室、ICU等重點(diǎn)科室。在監(jiān)控方式上改變以往只重視護(hù)理文書(shū)終末質(zhì)量，忽略對(duì)病人動(dòng)態(tài)監(jiān)管過(guò)程［2］，將質(zhì)量管理控制職能作用從事后質(zhì)量管理控制向?qū)崟r(shí)質(zhì)量管理控制轉(zhuǎn)移［3］。堅(jiān)持每周、每月、每個(gè)季度到臨床科室現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理質(zhì)量檢查，要求護(hù)理記錄前深入病房，掌握患者第一手資料，記你所做的，做你所寫的，力求記錄客觀、準(zhǔn)確，既不是醫(yī)生記錄的翻版，又避免醫(yī)護(hù)記錄不相符。護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平是影響護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的重要因素［4］。我們通過(guò)全院性大講課及科室小講課相結(jié)合的形式在風(fēng)險(xiǎn)防范、專科業(yè)務(wù)與基礎(chǔ)理論、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫規(guī)范等方面進(jìn)行培訓(xùn)。按照護(hù)理部年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)外科手術(shù)科室進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)現(xiàn)場(chǎng)查房，了解和評(píng)價(jià)科室護(hù)理人員對(duì)?？评碚?、圍手術(shù)期護(hù)理掌握、護(hù)理措施的實(shí)施情況，并及時(shí)的給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)。每月參與科室護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，將護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題與相關(guān)科室護(hù)理人員共同分析、討論，查找影響術(shù)后患者護(hù)理質(zhì)量的因素，共同制定整改措施。通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理，2011年手術(shù)患者病歷缺陷數(shù)與去年同期相比下降了397條，下降率為38%，圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量得到了不斷的提高。

護(hù)理文書(shū)不僅是病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的記錄，同時(shí)它體現(xiàn)了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)、法制意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、專業(yè)知識(shí)水平及文書(shū)書(shū)寫能力等。因此，對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理不能單純地體現(xiàn)在獎(jiǎng)與懲的層面上，而應(yīng)該通過(guò)對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)、挖掘影響護(hù)理質(zhì)量的重要因素，引導(dǎo)科室有針對(duì)性地制定改進(jìn)措施，確立新的目標(biāo)，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高

［1］ 林艷娟，李滿華，張淑琴.護(hù)理病歷質(zhì)量缺陷分析與對(duì)策［J］.護(hù)理管理與研究，2008，10(5):99.

［2］ 卿曉堂，梁鳳仙.中醫(yī)表格式護(hù)理記錄單的實(shí)際和使用［J］.護(hù)理管理雜志，2008，7(8):47 －48.

［3］ 陳 愛(ài).質(zhì)控小組在護(hù)理病歷管理中的作用［J］.護(hù)理研究，2005，19(3):542.

［4］ 丁四清，閩 杰.三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2008，28(4):53 －54.