王 雨，王愛民 (第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科，重慶 400042)

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)過程。與課堂教學(xué)相比，臨床見習(xí)教學(xué)在教學(xué)環(huán)境、教學(xué)重點(diǎn)和教學(xué)方法上都有很大的不同。骨折的臨床帶教要求實(shí)踐性強(qiáng)，其概念抽象、專業(yè)性強(qiáng)、?？茩z查復(fù)雜，學(xué)生常常不知所措。我們通過近幾年的臨床見習(xí)帶教，摸索出了一些行之有效的教學(xué)方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 借助標(biāo)準(zhǔn)化病人的模式靈活采集病史

骨外科學(xué)涉及全身的骨、關(guān)節(jié)、韌帶，專業(yè)性強(qiáng)，與其他外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)相通之處少，因此學(xué)生初到骨科臨床見習(xí)，常感到困難。如果將學(xué)生直接領(lǐng)入病房，在真實(shí)的病人面前采集病史，往往難以把握骨折類疾病的問診要領(lǐng)。國外醫(yī)學(xué)教育家較為推崇開展標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)，并將其應(yīng)用于醫(yī)生臨床綜合能力的考核［1］。我們將這一理念引入骨折的見習(xí)教學(xué)中，在學(xué)生面對真實(shí)的骨折病人前，由教師來模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)學(xué)生采集病史。這樣既方便了教師在培訓(xùn)時，有意引導(dǎo)學(xué)生注重骨折病人的問診特點(diǎn)、要點(diǎn)，還可安排典型或非典型癥狀及其他臨床上可能遇到的各種場景，幫助學(xué)生培養(yǎng)診斷、鑒別診斷的臨床思維及臨場應(yīng)變能力。模擬問診結(jié)束后，教師還可以及時準(zhǔn)確地指出學(xué)生的錯誤，并加以分析。之后再將學(xué)生領(lǐng)入病房，在真實(shí)的病人面前采集病史，可大大提高見習(xí)效果。

2 明確局部解剖學(xué)知識在骨折見習(xí)帶教中的作用

骨折類疾病對低年資住院醫(yī)生而言，可謂“診斷容易，處理難”，其內(nèi)容是既形象，又抽象。因此，骨折的臨床見習(xí)對醫(yī)學(xué)生而言，更是如此。所謂形象，是大多數(shù)骨折脫位均可通過病史采集、體格檢查以及常規(guī)影像學(xué)檢查可形象地觀察到病變，并做出初步診斷。所謂抽象，是由于骨折本身涉及的內(nèi)容面廣，在解剖上包括脊柱、四肢、骨盆以及周圍神經(jīng)損傷等，各種骨折的處理與運(yùn)動系統(tǒng)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及力學(xué)知識密切相關(guān)［2］。這在臨床診治上，就要求臨床醫(yī)生不但要掌握骨折的基礎(chǔ)知識，更要充分理解、并靈活運(yùn)用周鄰的解剖關(guān)系及力學(xué)知識，以豐富的形象思維來理解病理變化?；诖耍诠钦鄣呐R床見習(xí)帶教時，教師自身不但要重視解剖知識的講解，更應(yīng)將骨折診治與解剖學(xué)知識之間這一密切關(guān)系有機(jī)整合到整個課程中，真正授人以漁，使學(xué)生充分理解并形成整體認(rèn)識［3］。這既是骨折臨床帶教成功的關(guān)鍵，也是帶教難點(diǎn)。

3 將局部解剖學(xué)、力學(xué)知識有機(jī)融入骨折見習(xí)中

我們要求學(xué)生課前復(fù)習(xí)相關(guān)解剖學(xué)知識，教師自身也在見習(xí)教學(xué)前準(zhǔn)備與骨折病例相關(guān)的解剖學(xué)方面內(nèi)容，注意借助解剖圖解及肢體運(yùn)動盡量將內(nèi)容形象化、簡單化，尤其應(yīng)根據(jù)骨折的特點(diǎn)突出解剖的重點(diǎn)內(nèi)容［4］。力爭深入淺出地于課前強(qiáng)化局部解剖學(xué)知識。在采集病史時，教師應(yīng)將局部解剖學(xué)、力學(xué)知識有機(jī)地融入其中。應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)，不僅要詢問患者受傷部位、疼痛性質(zhì)以及畸形、活動障礙等情況，還需要關(guān)注患者受傷時身體姿勢、暴力作用方向、速度、性質(zhì)等。重視受傷機(jī)理分析，有助于加深對傷患的認(rèn)識并采取合理的處理方式。

閱讀放射線片是每個骨科醫(yī)生必備的基本技能。我們在閱片時，要仔細(xì)引導(dǎo)學(xué)生觀察骨折部位、骨折線的形狀、骨折塊移位的情況，分析周邊可能的解剖關(guān)系以及在手術(shù)臺上可能遇到的力學(xué)問題等，唯有如此才能將骨折的診治真正了然于胸。見習(xí)時，我們同樣注重引導(dǎo)學(xué)生見習(xí)骨折術(shù)后的這類病人。不僅要做好術(shù)前術(shù)中處理，還應(yīng)關(guān)注骨折病人術(shù)后的處理，并對其康復(fù)及功能鍛煉給出合理建議，以最大限度恢復(fù)其肢體功能。在見習(xí)中，我們以病例為中心，結(jié)合解剖學(xué)、力學(xué)知識，向?qū)W生講解術(shù)后患者如何擺放患側(cè)肢體，如何根據(jù)骨折治療和固定的方法，選擇合適的鍛煉方式和強(qiáng)度。盡量避免發(fā)生不利于骨折愈合的活動，如與原始移位一致的活動，能引起骨端間剪力、成角及扭轉(zhuǎn)應(yīng)力的活動等。

［1］ Griffith CH 3rd，Wilson JF，Langer S，et al.House staff nonverbal communication skills and standardized patient satisfaction［J］.J Gen Intern Med，2003，18(3):170－174.

［2］ 任小寶，郭國寧，王 偉，等.局部解剖學(xué)知識在創(chuàng)傷外科手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):89－90.

［3］ 謝 肇，趙永亮，顏 偉，等.骨科臨床教學(xué)改革的探討［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18(3):427－429.

［4］ 陳 尚，劉曉梅，林乃祥，等.康復(fù)專業(yè)解剖學(xué)運(yùn)動系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)改革探討［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(1):101－102.