冷曉麗，王珈菁，陶傳元，陳有玲，石陳燕

（1.解放軍第452醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 成都 610021；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610021）

三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。針對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，但微血管減壓術(shù)已成為其主要的治療方式，且療效滿意。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因復(fù)雜，其中腫瘤占位性病變是常見原因，好發(fā)在橋小腦角區(qū)（cerebellopontine angle，CPA）。由于此區(qū)位置深在，周圍有腦干及眾多神經(jīng)、血管分布，對于小型占位病變引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，很多患者選擇伽瑪?shù)吨委?，但術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)較為常見。我科在2005年1月至2010年12月收治三叉神經(jīng)痛患者372例，其中CPA區(qū)小型病變（最大直徑＜3cm）致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛23例，約占6.2%，手術(shù)切除占位病變后療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男7例，女16例，年齡34～65歲，平均（43±3.0）歲。病程0.5～3年，平均（9±2.0）個月。主要癥狀表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛，其中Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)疼痛有13例、Ⅰ、Ⅱ支有5例、Ⅰ支有2例、分布區(qū)不明確3例（表現(xiàn)為外耳道及耳廓等處疼痛）。其他癥狀還有耳鳴、聽力下降3例，復(fù)視2例，病側(cè)咀嚼無力3例，頭暈1例。所有患者均行頭部MRI平掃＋增強(qiáng)檢查，表現(xiàn)為CPA區(qū)等長T1、長T2信號影，增強(qiáng)后無強(qiáng)化12例、均勻強(qiáng)化6例、3例可見囊變；2例膽脂瘤術(shù)前漏診。病變最大直徑為1～2.5cm，平均（2±0.3）cm。

1.2 手術(shù)治療 所有患者均在氣管插管全身麻醉下行乙狀竇后入路開顱，顯微鏡下探查病變與三叉神經(jīng)的關(guān)系，分離、切除占位病變。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)占位病變與三叉神經(jīng)無關(guān)或關(guān)系不確切，則需在病變切除后于三叉神經(jīng)根部尋找有無責(zé)任血管。有責(zé)任血管，需另行微血管減壓術(shù)；若無，需另行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)，以確保手術(shù)效果。

1.3 手術(shù)療效及并發(fā)癥 本組患者中，膽脂瘤12例、神經(jīng)鞘瘤6例、腦膜瘤3例、蛛網(wǎng)膜囊腫2例。所有患者行乙狀竇后入路顯微鏡下全切病變，3例患者另行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。術(shù)后疼痛消失19例、面部麻木3例、疼痛不緩解1例（經(jīng)再次手術(shù)部分切斷三叉神經(jīng)根后疼痛消失）。術(shù)后并發(fā)癥包括小腦血腫1例、輕度面癱2例、面部麻木3例和口唇皰疹2例、耳鳴及聽力下降1例、顱內(nèi)低壓癥狀4例、發(fā)熱2例、腦脊液漏1例。經(jīng)對癥處理及康復(fù)理療后，上述并發(fā)癥均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者在術(shù)前由于各種原因存在心理障礙，主要表現(xiàn)為抑郁和焦慮。（1）反復(fù)發(fā)作的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，使其情緒低落；（2）多數(shù)患者術(shù)前長期服用卡馬西平等藥物以及多次封閉治療，藥物不良反應(yīng)及效果不佳在影響其生活質(zhì)量的同時，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（3）對占位性病變的恐懼：患者擔(dān)心病變的良、惡性質(zhì)及切除程度、是否復(fù)發(fā)等；（4）對術(shù)后疼痛的恐懼：疼痛是否消失、復(fù)發(fā)、仍需服藥控制等；（5）手術(shù)風(fēng)險的恐懼：術(shù)后是否有生命危險、癱瘓、面癱等。因此，術(shù)前的心理障礙是多因素引起的，且存在個體差異。對此類患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理。正確評估患者的心理狀態(tài)，著重了解引起心理障礙的主要原因，制定評估量表，以利于術(shù)前術(shù)后對比。根據(jù)患者的年齡、性別、文化程度和接受能力采用不同的溝通方式進(jìn)行有針對性的個體化心理輔導(dǎo)。對于第1、2兩類誘因，護(hù)理人員重點在于傾聽，讓患者能感受到自己被理解。護(hù)理人員在肯定患者痛苦的同時，向其表達(dá)認(rèn)同感和關(guān)心之意，鼓勵患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。對于后三類誘因，護(hù)理人員則需與主管醫(yī)師一起，向患者解釋疼痛相關(guān)的知識及手術(shù)經(jīng)過，介紹成功病例現(xiàn)身說法，幫助其消除對疼痛及手術(shù)的認(rèn)識誤區(qū)，提高應(yīng)對能力；根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及專業(yè)知識用事實及統(tǒng)計數(shù)據(jù)來宣講手術(shù)療效及并發(fā)癥，不夸大手術(shù)風(fēng)險，取得患者理解。比如介紹此區(qū)占位病變絕大部分為良性病變，切除后極少復(fù)發(fā)；對于手術(shù)不能安全切除的病變，術(shù)后予以伽瑪?shù)兜绕渌o助治療，病情也可得到控制等。本組絕大部分患者經(jīng)術(shù)前心理護(hù)理后平穩(wěn)度過圍術(shù)期，無明顯情緒波動，這與楊鵬等［1］報道一致。1例老年患者術(shù)前異常緊張，血壓達(dá)到160／100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），經(jīng)心理干預(yù)后術(shù)前情緒穩(wěn)定、血壓正常，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 顱內(nèi)出血 橋小腦角區(qū)位置深在，暴露占位病變前需牽開小腦半球。年輕患者小腦半球發(fā)育良好，無明顯腦萎縮，因此手術(shù)難度大。若腦脊液釋放減壓不充分，術(shù)中致小腦挫傷，術(shù)后容易并發(fā)遲發(fā)性血腫；同時術(shù)中腦脊液釋放過多，顱壓下降，幕上可出現(xiàn)硬膜外及硬膜下血腫；上述兩種情況若發(fā)現(xiàn)不及時將危及患者生命。術(shù)后24h，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者意識、瞳孔、脈搏、血壓、血氧飽和度等變化，1次／30～60min。觀察中出現(xiàn)下列情況應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫：（1）意識障礙，術(shù)后規(guī)定時間內(nèi)未清醒，或清醒后又出現(xiàn)意識障礙；（2）一側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失；（3）患者出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐及深慢呼吸、血壓升高等表現(xiàn)等；（4）創(chuàng)腔引流管內(nèi)引流液量多、呈暗紅色，甚至發(fā)現(xiàn)血凝塊，而非正常情況下淡紅色的血性腦脊液。護(hù)理人員應(yīng)具備良好的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察，及早發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)師，并協(xié)助行CT檢查盡早明確診斷。本組有1例患者術(shù)后超出麻醉復(fù)蘇時間，意識恢復(fù)不佳，復(fù)查頭顱CT示術(shù)側(cè)小腦半球挫傷伴散在點片狀出血，主要以水腫為主，密切監(jiān)護(hù)下加強(qiáng)脫水及延長引流管引流腦脊液時間，一周后恢復(fù)良好。

2.2.2 腦神經(jīng)損傷 占位病變位于面神經(jīng)及三叉神經(jīng)之間，手術(shù)須在兩者之間進(jìn)行，操作過程中牽拉面神經(jīng)及觸動神經(jīng)根、相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管受到牽拉發(fā)生痙攣等，可導(dǎo)致上述腦神經(jīng)受損，出現(xiàn)面部麻木、面癱、耳鳴、聽力下降等并發(fā)癥。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)病變與三叉神經(jīng)關(guān)系不明確，需主動行三叉神經(jīng)根部分切斷術(shù)，也可能會引起三叉神經(jīng)支配區(qū)域麻木［2］。但由于病變較小，橋小腦角區(qū)其他腦神經(jīng)如外展神經(jīng)及后組顱神經(jīng)很少受累。（1）三叉神經(jīng)損害。感覺及運(yùn)動障礙：術(shù)后表現(xiàn)為患側(cè)面部麻木、角膜反射消失及患側(cè)口腔黏膜痛、溫、觸覺減退，損傷三叉神經(jīng)運(yùn)動根還導(dǎo)致咀嚼無力、張口偏斜。術(shù)后護(hù)理人員可采用棉簽、細(xì)針及溫水等勤檢查患者三叉神經(jīng)分布區(qū)的感覺及運(yùn)動功能，及早發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)損害。在手術(shù)前和手術(shù)后對患者進(jìn)行相關(guān)知識教育，說明麻木遠(yuǎn)比疼痛發(fā)作帶來的痛苦小且不影響進(jìn)食，使患者做好思想準(zhǔn)備，避免恐慌和不理解［3］。做好飲食管理，防止帶刺、過燙的食物損傷患側(cè)口腔黏膜，引起難治性潰瘍發(fā)生。囑患者多用健側(cè)咀嚼。本組患者多數(shù)能接受這種不適癥狀。此外，患者還可能引起口唇皰疹。因為術(shù)后患者抵抗力下降及三叉神經(jīng)受到激惹，激活了潛伏在三叉神經(jīng)半月節(jié)內(nèi)的單純皰疹病毒，從而導(dǎo)致患者術(shù)側(cè)的上、下唇及口角出現(xiàn)皰疹，有時伴疼痛。皰疹因皰膜破裂可形成糜爛。若繼發(fā)化膿性感染，則危害嚴(yán)重。護(hù)理人員應(yīng)積極做好健康教育，告知患者此并發(fā)癥原因及本病具有自限性，減輕心理負(fù)擔(dān)；遵醫(yī)囑給予B族維生素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，使用阿昔洛韋軟膏或金霉素眼藥膏外涂。保持局部清潔，囑患者進(jìn)食后多漱口，做好口腔護(hù)理，防止繼發(fā)感染［4］。經(jīng)過上述治療和護(hù)理后，本組3例面部麻木患者無患側(cè)口腔潰瘍發(fā)生，出院時基本能耐受面部麻木感覺。2例口唇皰疹患者均在1周后痊愈，未發(fā)生繼發(fā)感染。（2）面神經(jīng)損害。面神經(jīng)損傷表現(xiàn)為同側(cè)額紋變淺或消失、眼裂擴(kuò)大、同側(cè)鼻唇溝變淺、口角歪斜及眼瞼閉合不全。護(hù)理措施主要包括眼部護(hù)理及面肌功能鍛煉。眼部護(hù)理，即每日清晨洗凈眼角分泌物，用油紗布覆蓋雙眼，更換1次／24h；抗生素滴眼液滴眼，1次／4～6h，以保護(hù)角膜，預(yù)防角膜炎的發(fā)生。面肌功能鍛煉，即教會患者對鏡自行做皺額、閉眼、聳鼻、示齒、鼓腮等動作，并鼓勵患者嚼口香糖、吹蠟燭、吹口哨等，以增強(qiáng)面部肌肉康復(fù)。本組2例面癱患者，出院時無眼瞼閉合不全，1個月后明顯改善。（3）聽神經(jīng)及前庭神經(jīng)損害。聽神經(jīng)損害表現(xiàn)為患側(cè)聽力下降、耳鳴；前庭神經(jīng)損害則表現(xiàn)為眩暈，體位變動時明顯。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心體貼患者，使其保持良好的情緒；盡量在健側(cè)與患者溝通，必要時提高說話的音量，同時避免噪聲刺激；囑醫(yī)囑給予維生素類、擴(kuò)血管及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；對于眩暈患者，協(xié)助緩慢翻身并做好大小便護(hù)理。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)聽力下降及眩暈，出院時眩暈消失，殘留聽力障礙。

2.2.3 術(shù)后低顱壓 由于術(shù)中釋放大量腦脊液，加上麻醉藥的刺激及術(shù)后顱內(nèi)滲血，可致腦脊液分泌減少，造成低顱壓?；颊叱１憩F(xiàn)為頭痛、頭暈、惡心及非噴射狀嘔吐，放低頭位后癥狀可緩解；生命體征常表現(xiàn)為“一低二快”，與顱內(nèi)高壓“一高二慢”相反，即血壓偏低、脈搏細(xì)速、呼吸稍快。通過觀察以上表現(xiàn)，多可發(fā)現(xiàn)低顱壓癥狀。在臨床工作中，護(hù)理人員要做到以下幾點：（1）患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，癥狀嚴(yán)重者取頭低腳高位；（2）減少或停用脫水藥，每日可適當(dāng)增補(bǔ)生理鹽水，血壓偏低時適當(dāng)加快補(bǔ)液速度；能進(jìn)食者鼓勵多飲淡鹽水以減輕癥狀；（3）持續(xù)低顱壓可引起顱內(nèi)出血，應(yīng)加強(qiáng)觀察。如果頭痛劇烈、頻繁嘔吐、出現(xiàn)意識改變時，及時行頭顱CT檢查，排除顱內(nèi)血腫［5］。本組4例低顱壓患者經(jīng)上述處理后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4d內(nèi)完全恢復(fù)，無1例出現(xiàn)顱內(nèi)出血。

2.2.4 發(fā)熱 術(shù)后發(fā)熱分為感染性及非感染性兩大類型。感染性發(fā)熱通常出現(xiàn)在術(shù)后3～5d，常伴有精神差、頭痛、嘔吐等表現(xiàn)；非感染性發(fā)熱多由于術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)中止血材料吸收、膽脂瘤等腫瘤內(nèi)容物溢出產(chǎn)生無菌性及化學(xué)性腦膜炎所致，多在24～48h發(fā)生，全身情況良好。護(hù)理上應(yīng)根據(jù)上述表現(xiàn)鑒別發(fā)熱類型并進(jìn)行針對性護(hù)理。明確為顱內(nèi)感染性發(fā)熱后，高熱時實施降溫措施，同時根據(jù)藥敏試驗給予敏感抗生素靜脈滴注；腰大池持續(xù)引流是治療顱內(nèi)感染的常用措施，每日檢查穿刺處敷料并保持干燥，每日檢查引流管有無脫落、引流是否通暢；加強(qiáng)營養(yǎng)及口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。對于非感染性發(fā)熱，護(hù)理上包括實施一般物理降溫，注意監(jiān)測尿量及顏色，保持液體出入量平衡；同時密切監(jiān)護(hù)患者意識、精神狀態(tài)及頭痛、嘔吐情況，及早認(rèn)識到可能合并的顱內(nèi)感染。本組2例患者中，1例為腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)腰大池引流及抗感染治療后3d體溫下降，1周痊愈；另一例患者術(shù)后第1天即出現(xiàn)發(fā)熱，2d后自行緩解。

2.2.5 腦脊液漏 腦脊液漏有切口漏和鼻漏，切口漏多由于術(shù)中硬膜縫合不嚴(yán)密，腦脊液自切口漏出。開顱時為了顯露乙狀竇的后緣，有時乳突氣房開放，未用骨蠟嚴(yán)密封堵，導(dǎo)致腦脊液鼻漏。護(hù)理措施包括：讓患者絕對臥床，抬高床頭15°～30°；注意保持傷口敷料干燥或鼻腔部清潔，遵醫(yī)囑使用脫水劑及抗生素，預(yù)防感染；保持大便通暢，避免用力打噴嚏、咳嗽等引起顱內(nèi)壓增高的因素；有腰大池引流管的患者應(yīng)每日檢查管端是否脫出，觀察并記錄腦脊液量及顏色，每日更換引流瓶。本組1例腦脊液漏患者經(jīng)上述處理后痊愈。

3 小結(jié)

橋小腦角區(qū)小型占位致繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者害怕手術(shù)、擔(dān)心手術(shù)并發(fā)癥，往往選擇伽瑪?shù)吨委?，但疼痛?fù)發(fā)時有發(fā)生［6］，且部分病變對伽瑪?shù)吨委煵幻舾?，?dǎo)致病變增大，再手術(shù)時難度增大。本文總結(jié)23例經(jīng)手術(shù)切除患者，經(jīng)過術(shù)前分類心理護(hù)理、及時觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并對各種并發(fā)癥進(jìn)行針對性護(hù)理，療效滿意，恢復(fù)良好，充分說明對于橋小腦角區(qū)小型占位病變導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療同樣安全，且效果確切。

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