廖銘銘，殷婷婷，施素華，孔悅

（1.解放軍第174醫(yī)院 腎內(nèi)科，福建 廈門361003；2.解放軍第174醫(yī)院 護理部）

糖尿病患者治療依從性與應(yīng)對方式的研究現(xiàn)狀

廖銘銘1，殷婷婷2，施素華1，孔悅2

（1.解放軍第174醫(yī)院 腎內(nèi)科，福建 廈門361003；2.解放軍第174醫(yī)院 護理部）

糖尿病 （diabetesmellitus，DM）是一種常見的因胰島素相對或絕對不足以及靶細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌代謝疾病，以高血糖為主要臨床特征［1］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，49.9%的糖尿病患者會出現(xiàn)并發(fā)癥［2］，是僅次于心腦血管疾病、腫瘤、艾滋病的第四大致死疾病，其慢性發(fā)展過程嚴重影響著患者的生活質(zhì)量。本文綜述了近年來國內(nèi)糖尿病患者治療依從性與應(yīng)對方式的研究現(xiàn)狀，以期為提高糖尿病患者的治療依從性提供依據(jù)。

1 目前我國糖尿病的發(fā)生狀況及治療依從性現(xiàn)狀

1.1 我國糖尿病的發(fā)生狀況 隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，糖尿病患者的人數(shù)逐年增長。我國最新的大中城市糖尿病患者調(diào)查結(jié)果［3］顯示，我國的糖尿病患者人數(shù)已達9 240萬，是僅次于印度的糖尿病第2大國。目前我國20歲以上人群糖尿病及糖尿病前期的患病率分別為9.7%及15.5%［4］。

1.2 糖尿病的治療依從性現(xiàn)狀 糖尿病需要堅持長期治療，控制血糖，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。我國60%～70%糖尿病患者的血糖控制不理想，血糖達標率不足26%，而主要原因之一就是患者的治療依從性差。劉軍詳?shù)龋?］調(diào)查顯示，瀘州地區(qū)糖尿病患者的服藥依從性僅為19.62%。曹衛(wèi)華等［6］的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者中不完全遵醫(yī)及完全不遵醫(yī)患者各占總數(shù)的一半左右，定期復查在遵醫(yī)行為中執(zhí)行程度最高。由于治療依從性差，很多糖尿病患者出院后不久會因病情反復而再次入院接受治療。Haynes等［7］于1979年將依從性（compliance）定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”，即個人行為（如服藥、飲食、生活方式等）與醫(yī)療建議吻合的程度。依從性是描述特定人群中的暴露與解釋某些治療失敗或不良事件的基本特征，又可稱為遵醫(yī)性、順應(yīng)性、順從性（adherence）和一致性（concordance）。國外研究［8］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者飲食依從性為25%～65%，胰島素依從性大約為20%，2型糖尿病患者口服藥物的依從性為65%～85%。美國糖尿病患者的治療依從性為40%。而我國因地域等原因，糖尿病患者的治療依從性與國外比較存在差別。有研究［9］表明，在目前的醫(yī)療實踐中，糖尿病患者的依從性僅為28.2%～37.3%。雖然治療依從性的重要性已越來越成為人們的共識，但由于其影響因素比較多，因此要提高糖尿病患者的治療依從性，仍存在較多困難。

2 糖尿病患者治療依從性的影響因素及評價方法

2.1 影響因素

2.1.1 糖尿病知識的認知程度 糖尿病雖然是一種常見病、多發(fā)病，但部分患者對其危害性的認識還不足，往往認為癥狀不明顯，不影響正常工作與生活，長期服藥較麻煩，有很多老年患者輕信虛假廣告，采用不科學的方法治療而不堅持服藥［10］。鈕雁文［11］的調(diào)查表明，文化程度高的糖尿病患者較文化程度相對低的患者，胰島素治療依從性好。分析原因，可能是文化程度低的患者，容易受周圍不良環(huán)境或不正確信息的影響。

2.1.2 年齡 研究［12－13］證明，隨著患者年齡的增長，其治療依從性隨之降低。然而張文志等［14］研究發(fā)現(xiàn)，服藥依從性隨年齡的增長而提高。分析原因，可能與中青年患者工作繁忙，對疾病不夠重視，無暇顧及服藥相關(guān)。

2.1.3 藥物治療方案及藥物的不良反應(yīng) 復雜的藥物治療方案會降低患者的治療依從性。臨床治療中，藥物種類繁多，同樣的藥物會因生產(chǎn)廠家的不同而有不同的命名，如二甲雙胍又叫陳美迪康、格華止、迪化糖錠等；各種降糖藥的劑型、劑量及服藥時間、方法、要求不同等多種原因，患者對所用藥物容易混淆，不能正確服藥［15］。另外藥物的不良反應(yīng)是糖尿病患者停藥的重要因素之一。部分糖尿病患者用藥后會出現(xiàn)低血糖、胃腸道不適、惡心、腹痛等癥狀，給患者造成痛苦，曾經(jīng)有過的痛苦感受會使患者不愿服藥而產(chǎn)生負性影響［16］。

2.1.4 社會支持 社會支持是指由家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助。從性質(zhì)上可分為兩類，一類是客觀的、可見的、實際的支持，包括物質(zhì)上的直接援助和團體關(guān)系、社會網(wǎng)絡(luò)的存在和參與，是客觀存在的現(xiàn)實；另一類是主觀的、體驗到的或情感上的支持，指個體在社會中受尊重、被支持和理解的情感體驗和滿意程度，與個體的主觀感受密切相關(guān)［17］。社會支持是依從性的一個重要相關(guān)因素，它與促進健康的行為呈正相關(guān)，社會支持水平越高越能幫助人們形成更為健康的生活方式。陳孜慧等［18］的研究指出，社會支持程度的加強，有利于DM患者藥物、飲食、運動治療的依從性提高。

2.1.5 經(jīng)濟收入 低收入的經(jīng)濟困難者用藥依從性差［19］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需長期服藥。糖尿病患者需要為所用藥物承擔大量的費用，尤其是住院患者，需要支付費用更多。經(jīng)濟困難的患者難以承受，從而導致依從性降低。

2.2 評價方法 目前國內(nèi)依從性評判的方法主要有：（1）Morisky推薦的糖尿病患者服藥依從性4個問題的測量，如果4個問題的回答均為“否”則服藥依從性為佳，若有1個或1個以上回答為“是”則依從性為差［20］；（2）陳孜惠等［18］報道的用7個問題來評判研究對象的依從性，采用4分制評分：1分＝根本做不到，2分＝偶爾做得到，3分＝基本做得到，4分＝完全做得到。7個問題總分在22分及以上者為依從性好，21分以下者為依從性不好。（3）采用隨機調(diào)查法，使用結(jié)構(gòu)問卷對糖尿病患者進行調(diào)查，問卷包括4個問題，調(diào)查對象根據(jù)自己的實際情況選擇“根本做不到”或“偶爾做得到”被定義為依從性“差”，“基本做得到”或“完全做得到”被定義為依從性“好”。在4個問題中只要1個或1個以上被確認為“差”者，即被定義為治療依從性“差”，4個問題均被確認為“好”即被定義為治療依從性“好”［21］。

3 糖尿病患者治療依從性應(yīng)對方式的相關(guān)性

3.1 應(yīng)對方式的類型與評定 糖尿病作為一種慢性終身性疾病，目前尚不能根治，僅依靠飲食控制、合理運動、按時服藥等措施來控制疾病，減緩病情發(fā)展。應(yīng)對方式是個體對環(huán)境或內(nèi)在需求及其沖突所作出的恒定的認知和行為努力，應(yīng)對方式的不同會直接影響疾病治療的積極性和依從性［22］。應(yīng)對方式包括面對、回避、屈服3類。糖尿病患者應(yīng)對方式得分與常模的比較研究結(jié)果顯示，糖尿病患者與常模相比有較高的消極應(yīng)對，與之前的研究結(jié)果［23］一致。采用回避和屈服的消極應(yīng)對方式的患者大多對疾病的治療失去信心，治療依從性較差，不會主動配合治療和護理，易導致病情加重。

目前應(yīng)對方式的評定方法包括：（1）應(yīng)對方式問卷。國內(nèi)外有很多版本，國外的如Lazarus和Folkman等的應(yīng)對方式檢核表，國內(nèi)的如針對我國人群編制的簡明應(yīng)對方式問卷，為自評量表，由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度。（2）社會支持評定量表。國外以Sarason等社會支持問卷，Hendedon等的社會交往量表為代表，國內(nèi)以肖水源編制的社會支持評定量表為代表，共10個條目，從客觀支持、主觀支持和社會支持的利用度3個維度進行評估［24］。（3）醫(yī)學應(yīng)對問卷。由Feifel等編制的患者專用量表，包含3個分量表：“面對”（斗爭）、“回避”、“屈服”（或接受），以評估3類反應(yīng)策略［25］。

3.2 治療依從性與應(yīng)對方式的相關(guān)性 糖尿病患者治療依從性和應(yīng)對方式的現(xiàn)狀應(yīng)引起醫(yī)護人員、家屬及患者的高度重視。糖尿病患者的治療依從性受包括應(yīng)對方式在內(nèi)的很多因素的影響。采用不同應(yīng)對方式的患者，對其疾病態(tài)度的傾向亦有很大的不同，治療依從性也有顯著差異［26］。采用回避、屈服等應(yīng)對方式的患者對其治療依從性有消極、不利的影響，而采取面對這一應(yīng)對方式，能夠積極配合治療，對提高治療依從性有積極作用。有研究［20］表明，對于康復無希望的慢性疾病患者可能更傾向于屈服應(yīng)對方式策略，而屈服是一種會增加患者心理負擔，不利于疾病治療的消極方式，容易使患者對疾病的治療失去信心，甚至放棄治療?；乇苁菍?yīng)激事件的存在或嚴重性的漠視和淡化，是一種轉(zhuǎn)移注意力或暫緩矛盾的方式，長期的回避并不能真正解決問題。

采取面對這一應(yīng)對方式的患者依從性較高，可能因為采取這種應(yīng)對方式的患者會采取直接尋求消除應(yīng)激源的方法，如運用個人技能解決問題，采用社會技能尋求信息等，這樣可能正確認識糖尿病，積極配合治療，從而提高治療依從性。

4 提高糖尿病患者治療依從性的措施

4.1 強化健康教育 健康教育在糖尿病的綜合治療中起著至關(guān)重要的作用，是提高患者治療依從性、改善治療效果的重要途徑之一。可開展如下形式的健康教育：糖尿病教育專員給糖尿病患者及其家屬進行講課，并結(jié)合患者情況進行系統(tǒng)的一對一指導；糖尿病相關(guān)知識集體培訓、專題講座，2次/周，1～2h/次，8次為1周期；舉辦糖尿病知識講座病友交流會，請血糖控制好的病友作經(jīng)驗介紹；開展有獎問答競賽活動及開通電話咨詢服務(wù)等。教育內(nèi)容：糖尿病相關(guān)知識的講解，飲食、運動治療教育，心理、藥物治療教育，低血糖及并發(fā)癥防治教育、基本技能培訓（如何自我檢測血糖），自我檢測方法，足部運動護理知識等。給以適當?shù)膫€人運動處方提高胰島素敏感性，改善血糖［27］。護理人員在實施DM健康教育時，融入真誠和愛心是基礎(chǔ)，細心觀察、耐心指導是關(guān)鍵，對知識的不斷探索與學習是保證［28］。

4.2 有效的家庭、社會和經(jīng)濟支持 家庭成員不僅應(yīng)給患者提供經(jīng)濟支持，更應(yīng)給予情感上的慰藉，使患者從精神上獲得安慰，感受到家庭的溫暖，得到足夠的關(guān)心、體貼、安慰、支持和鼓勵，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心，并以積極的心態(tài)配合治療，提高其治療依從性。良好的社會支持系統(tǒng)可緩沖應(yīng)激事件對患者情緒的影響，預防和降低疾病的復發(fā)［29］。近年來，社會支持作為可重復利用的外部資源一直受到康復醫(yī)學和心理學工作者的關(guān)注，他們發(fā)現(xiàn)社會支持與人體身心健康有著密切聯(lián)系，社會支持評分低是許多慢性疾病發(fā)病的重要危險因素［30－31］。

4.3 個體化治療方案 DM治療是系統(tǒng)、連續(xù)的過程，復雜的治療方案，昂貴的治療費用支付，常使患者常難以長期堅持或承受。在藥物治療方面，有72.7%的患者曾有過未準時用藥的經(jīng)歷，多發(fā)生在外出、節(jié)假日、求醫(yī)不及時的時候［32］。因此，只有提供個體化治療方案才有利于患者遵醫(yī)行為。

4.4 便利的醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的便利程度是影響患者依從性的重要因素［33］。研究［34］表明，患者胰島素的使用情況隨著與醫(yī)療機構(gòu)距離的增加而減少，住所離醫(yī)療機構(gòu)近的患者比住所遠的患者血糖控制得好一些。

5 小結(jié)

DM一經(jīng)確診，往往需要終身治療，只能控制病情，不能根治。全面有效地控制DM不僅需要早期診斷與合理治療，而且還需要患者主動參與自我管理并具有良好的依從性。目前糖尿病患者治療依從性逐漸引起人們的重視，其重要性也已被承認，其研究成果已有大量文獻報道。同時，對于應(yīng)對方式這個影響因素的研究也較多，但對于糖尿病患者的治療依從性和應(yīng)對方式的相關(guān)性研究報道尚不多見，有待于進一步探討研究。

糖尿??；依從性；應(yīng)對方式

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2011－11－08

2012－03－16

廖銘銘，本科，護師，主要從事腎臟病及血液凈化治療學護理工作

施素華，E－mail：sunflyingdance＠163.com

R587.1

A

1008－9993（2012）6A－0030－04

沈園園）