楊玉，李榕彬，劉春雪

（解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科 三病區(qū)，北京 100853）

主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis，AS）中，最常見的類型為老年性AS。該病與年齡相關(guān)，表現(xiàn)為主動脈瓣退行性鈣化性狹窄。據(jù)統(tǒng)計［1］，在≥75歲的人群中，AS的發(fā)病率為4.6%。目前，主要的治療方法是外科人工瓣膜置換術(shù)，但當患者高齡、合并其他基礎(chǔ)疾病或嚴重瓣膜鈣化時開胸手術(shù)風險較大，Logistic euro score評分系統(tǒng)預測患者外科開胸手術(shù)死亡率≥20%，應考慮經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［2］。我院于2011年2月成功為2名高齡女性AS患者行TAVI術(shù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

病例1：患者女，70歲，因間斷性胸悶6年、加重4個月入院。既往高血壓病史5年余，支氣管哮喘30年，糖尿病病史20余年，合并白內(nèi)障及青光眼病?；颊哂?006年、2010年分別行冠狀動脈造影檢查術(shù)。Logistic euro score評分為15分。入院后完善相關(guān)檢查后于2月23日全身麻醉下行經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)（percutaneous aortic valve replacement，PAVR）。術(shù)后收入CCU，術(shù)后24h內(nèi)患者未發(fā)生心臟壓塞、惡性心律失常、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后第3天心臟超聲顯示：主動脈人工瓣啟閉良好。術(shù)后患者恢復良好，生命體征平穩(wěn)，患者在CCU住院7d后轉(zhuǎn)入普通病房，9d后康復出院。2個月后復查無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，人工瓣膜工作良好，無不良反應。

病例2：患者女，83歲，因1d前休息時出現(xiàn)胸悶與既往心絞痛癥狀不同入院。既往高血壓病史30余年，高血脂病史30余年，2型糖尿病8年，慢性腎功能不全，心律失常（房性早搏）。Logistic euro score評分為20.5分。入院后實驗室檢顯示：血紅蛋白71g／L，紅細胞計數(shù)2.58×1012／L，經(jīng)靜脈輸入同型紅細胞4U后，術(shù)前復查血紅蛋白90g／L，紅細胞計數(shù)2.58×1012／L。完善相關(guān)檢查后于2月23日全身麻醉下行PAVR術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)心跳驟停，給予心肺復蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）及電除顫復蘇成功；再次出現(xiàn)心臟壓塞，置入主動脈內(nèi)球囊反搏（intra aortic balloon pumping，IABP）治療，行心包穿刺引流。術(shù)后收入CCU。術(shù)后患者24h內(nèi)并發(fā)室顫，24～48h出現(xiàn)腦卒中。術(shù)后第3天心臟超聲顯示：主動脈人工瓣啟閉良好。術(shù)后第4日拔除心包引流管。由于患者高齡，既往基礎(chǔ)疾病多，存在高危風險，主動脈支架植入術(shù)后在出現(xiàn)嚴重肺感染、大面積腦梗死的情況下，使用呼吸機輔助呼吸。在多個科室的共同努力下，度過了急性期，存活了近半年時間。雖然該手術(shù)很成功，但由于患者心、腎、肺功能差，在肺感染反復后繼發(fā)多器官功能衰竭，最終搶救無效死亡。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 手術(shù)作為一種刺激，可使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負性心理。此項手術(shù)在國內(nèi)開展尚少，兩例患者年齡較高，緊張、焦慮情緒更為嚴重。為此，我們采用專人護理，給予完善的術(shù)前指導有效緩解患者情緒。術(shù)前責任護士向患者及家屬詳細講解手術(shù)具體過程，術(shù)中患者需要配合注意事項，減輕患者心理不安因素；并向患者介紹術(shù)者、麻醉醫(yī)師、術(shù)中護理人員等，使患者有所了解，以增加其信心；責任護士告知患者術(shù)中、術(shù)后均有專人負責、照顧、護理，觀察病情等，進一步穩(wěn)定患者情緒。術(shù)前晚，遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜藥物，提供安靜、整潔、舒適環(huán)境保證患者充分休息。

2.1.2 完善的術(shù)前準備流程 首先改善患者心、肺功能，針對基礎(chǔ)疾病給予口服降壓藥物穩(wěn)定血壓，皮下注射胰島素、口服降糖藥物使血糖波動平穩(wěn)，給予抗凝、緩解心絞痛、調(diào)節(jié)血脂等治療，術(shù)前做好血液檢查、糾正貧血等不良情況，并通知血液科給予備血。建立兩條靜脈通道，備術(shù)區(qū)皮膚。術(shù)前相關(guān)人員訪視，囑其排空大小便后，做好保暖措施，由手術(shù)室專人負責接患者去手術(shù)。護理人員在病房準備麻醉床，呼吸機并調(diào)節(jié)好呼吸機模式及參數(shù)進行試運行確保工作正常、性能良好待機備用，安裝好負壓吸引裝置并試用性能良好。備急救藥物如鹽酸多巴胺、鹽酸腎上腺素、硫酯阿托品等；急救用品如各種空針、止血夾、繃帶等；急救器械如除顫儀、心電監(jiān)護儀、輸液泵等，確保性能良好，試用正常，處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護理 與常規(guī)介入治療不同，患者需在全身麻醉情況下進行手術(shù)，因此要給予心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測，并對心率、心律、血壓、呼吸情況密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)由創(chuàng)傷性操作導致的心律失常、心臟壓塞或其他致命并發(fā)癥，對發(fā)生并發(fā)癥應積極、快速、準確處理。對于室性心律失常高危患者，必要時術(shù)前在胸前貼自動除顫電極。準備急救藥物如多巴胺、阿托品、鹽酸腎上腺素等，及除顫器、起搏器均放置在方便取用的位置。備好心包切開所需用物，及心包引流瓶。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 病情觀察 患者入CCU立即給予連續(xù)心電血壓及血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)動脈血壓、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）監(jiān)測。觀察心律、心率、血壓、CVP、氧飽和度、未稍循環(huán)情況。根據(jù)病情補充充足的血容量，經(jīng)外周靜脈輸血、血漿、血漿代用品等，以維持有效循環(huán)血容量。血壓及CVP同時監(jiān)測，可及時反映循環(huán)功能。當患者CVP＞10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）、心率＜100次／min、平均動脈壓75mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、末稍溫暖、尿量充足者，一般表示血容量已補足［3］。維持體液平衡，記錄每小時出入量，量出為入。嚴格控制靜脈補液量，以減輕心臟負擔。靜脈輸液速度應均衡。尿量及未稍循環(huán)，反應患者循環(huán)情況，心排血量，心臟功能及腎功能。因此，應記錄尿量，及時發(fā)現(xiàn)少尿、無尿癥狀。

2.3.2 出血情況 該手術(shù)穿刺點相對較多，右側(cè)股動脈切開處為主動脈支架置入路徑，左側(cè)股動脈股靜脈穿刺處為臨時起搏器植入路徑，左側(cè)橈動脈穿刺處為行冠狀動脈造影路徑，必要時使用血管活性藥控制血壓于正常范圍［4］。觀察各個穿刺處及切開傷口處有無滲血、皮下血腫；患者常使用抗凝治療，因此要觀察其全身有無出血征兆，如大便顏色、性狀及量，有無皮下散在出血點、瘀斑或口腔黏膜、牙齦出血等。

2.3.3 使用呼吸機的護理 第1例患者麻醉蘇醒后，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸功能良好，即拔除氣管插管，以減少不良刺激及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。第2例患者術(shù)后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，自主呼吸功能障礙，故行呼吸機輔助呼吸。確定氣管插管深度數(shù)值，患者雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音。呼吸機輔助呼吸及呼吸機模式選擇與參數(shù)設(shè)置。保持呼吸道通暢，常給予霧化吸入以稀釋痰液。必要時行吸痰治療，注意觀察吸出痰液的顏色、量及性狀?？刂聘腥?，高度關(guān)注呼吸機連接管道的消毒工作，每日必須進行常規(guī)消毒，還應幫助患者清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生，嚴格呼吸道管理［5］。此外，患者在術(shù)后入住監(jiān)測室后，由于引流管道較多，使其體位受限；且身體上的傷口及彈力繃帶的包扎均帶來不適。機械通氣、呼吸機、吸引器、持續(xù)心電監(jiān)護儀、空氣壓縮機、報警聲及氣管吸痰聲等噪聲，這些噪聲會使病情危重患者在心理上產(chǎn)生一定的焦慮、恐懼［6］。因此，患者麻醉清醒后，護士應及時告知患者手術(shù)過程順利，手術(shù)成功，以增強其術(shù)后康復信心，并專人特護管理，以減少患者孤獨、恐懼感。術(shù)后合理使用止痛藥物，以減少患者傷口疼痛引起的緊張。充分發(fā)揮親屬作用，支持、鼓勵患者。待度過危險期后，生命體重平穩(wěn)，應轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療觀察。

2.3.4 并發(fā)癥觀察及護理 （1）心律失常 第2例患者術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常室顫，護士第一時間完成除顫，復查心電圖顯示竇性心律。遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物。該例患者的手術(shù)相對復雜，其病情較重，監(jiān)護護理人員應有預見性護理，嚴密監(jiān)測其心律、心率及心電圖、電解質(zhì)變化，特別是血鉀。當患者出現(xiàn)心律失常時，應迅速查找并糾正誘因。（2）腦卒中 第2例術(shù)后患者出現(xiàn)大面積腦梗。國外研究［7］報道，25例手術(shù)患者中，有22例成功，術(shù)后1例發(fā)生腦卒中，與本研究中相似。其護理要點主要有以下幾個方面：密切觀察患者意識，神志，瞳孔對光反應、大小，各種神經(jīng)反射情況。術(shù)后患者血壓應維持在不低于術(shù)前血壓20～30mmHg水平。意識未清醒者，應及早保護腦組織，頭下墊冰袋。出現(xiàn)瞳孔對光反應遲鈍、神志模糊時，應及早給予脫水藥物如甘露醇、甘油果糖等。及早確診，必要時行顱腦CT；及早處理，最大可能減少梗死范圍。（3）心臟壓塞及心包引流管護理 第2例患者術(shù)中即出現(xiàn)心臟壓塞，給予心包切開置引流管。確定引流量管外露刻度，以保證引流管固定良好，無脫出。觀察引流物的顏色、性質(zhì)、每小時記錄引流量。定時擠壓引流管道。心包引流管通過“Y”型管接在負壓水封引流瓶上，觀察有無負壓［8］。1h引流量不能超過50ml。拔除心包引流管條件為24h引流量少于25ml［9］。心包切開引流術(shù)后，應密切觀察患者心包縱隔引流量顏色，及時發(fā)現(xiàn)大出血傾向。如引流液突然增多，成人＞300ml／h，且顏色鮮紅，可能為胸腔內(nèi)有活動性出血，應及時通知醫(yī)生進行處理［10］。該例患者術(shù)后第4日行心臟超聲檢查心包內(nèi)沒有積液，患者血壓、心率平穩(wěn)，未稍循環(huán)良好給予拔管處理。

3 小結(jié)

1992年丹麥Andersen醫(yī)生進行了第1例經(jīng)皮主動脈瓣膜置換術(shù)動物實驗，2002年法國Cribier醫(yī)生首次在人體進行了該項手術(shù)。目前，全球已有2萬多名患者接受了經(jīng)導管主動脈瓣膜置換治療。隨著18F器械的問世，血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。研究［11］表明，目前，經(jīng)導管主動脈瓣膜置換術(shù)的手術(shù)成功率最高可達97%～98%。經(jīng)皮瓣膜置入術(shù)是一種新技術(shù)，有研究［11］表明，對于高?；颊?，TAVI是可行的，其并發(fā)癥也會隨著技術(shù)及瓣膜支架的發(fā)展而逐步減少。TAVI術(shù)目前患者均為高齡、合并基礎(chǔ)疾病較多，護理方面臨床上積累更多經(jīng)驗，密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時處理，以促進患者康復。

［1］Dogan S，Dzemali O，Wimmer－Greinecker G，et al.Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement：A prospective randomized trial［J］.J Heart Valve Dis，2003，12（1）：76－80.

［2］解啟蓮，劉坤申.經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)進展［J］.臨床心血管病雜志，2008，24（5）：323－325.

［3］徐宏耀，吳信.心臟外科監(jiān)護［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社 ，2003：81－83.

［4］張偉英，沈秀群.升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全患者的圍手術(shù)期護理［J］.解放軍護理雜志，2002，19（4）：72－73.

［5］葛淑華，梁偉，孫靜.重癥監(jiān)護室院內(nèi)感染的護理管理新對策［J］.解放軍護理雜志，2007，24（8B）：37－39.

［6］陳嫄.重癥監(jiān)護病房噪聲污染與患者睡眠狀況的研究現(xiàn)狀［J］.解放軍護理雜志，2008，25（4A）：52－53.

［7］Grube E，Laborde J C，Gerckens U，et al.Percutaneous imp lantation of the Core Valve self expanding valve prosthesis in high risk patients with aortic valve disease：The siegburg first in man study［J］.Circulation，2006，114（15）：1616－1624.

［8］唐義蘭，楊書奎.心臟手術(shù)后特護記錄單的書寫內(nèi)容［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，12（10）：1663－1664.

［9］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：178－190.

［10］楊紅飛.心臟瓣膜置換術(shù)患者圍手術(shù)期護理［J］.現(xiàn)代護理，2010，29（24）：146.

［11］Webb J G，Chandavimol M，Thompson C R，et al.Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery［J］.Circulation，2006，113（6）：842－850.