楊慶仁 梁鵬 楊婭婭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是全世界主要死亡原因之一，目前居全球死亡原因第4位，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)目前被公認(rèn)為COPD自然病程中的重要事件，慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOID)采用的定義:是指在COPD中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰、急性加重，病情變化大于每日自然病程變化程度，并且需要改變?nèi)粘Ｖ委煼桨浮?/p>

慢性阻塞性肺疾病急性加重(COPD)易合并Ⅱ型呼吸衰竭，常需機(jī)械通氣治療，有創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭療效肯定。但機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)，易于發(fā)生下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)[1]。序貫性通氣是指經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣的患者，在未滿足拔管和撤機(jī)的條件下，提前拔管改為無創(chuàng)通氣技術(shù)，是目前COPD通氣的一種新的策略，為COPD通氣技術(shù)的一大改進(jìn)[2]。我院ICU于2009年1月至2012年3月采用序貫機(jī)械通氣治療27例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者均為我院ICU于2009年1月至2012年3月的住院患者。其中男36例，女14例;年齡46～84歲，平均(56.3+11.2)歲。

1.2 肺部感染控制窗判斷標(biāo)準(zhǔn) ①X線胸片提示感染浸潤(rùn)陰影較前吸收。②同時(shí)伴有下列指證:①體溫下降并低于38℃。②外周血WBC﹤10×109/L。③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，粘度降低并在Ⅱ度以下。

1.3 方法 50例患者給予抗感染、解痙平喘、祛痰、預(yù)防并發(fā)癥、營養(yǎng)支持治療，病情無改善并出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭后采用插管上機(jī)行(SIMV+PSV)模式機(jī)械通氣。肺部感染控制窗出現(xiàn)后，隨機(jī)分為序貫治療組27例，對(duì)照組23例。兩組年齡、性別、嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)具有可比性。①序貫治療組:肺部感染控制窗出現(xiàn)后立即拔出氣管插管，改用口鼻面罩雙水平氣道正壓通氣。鼓勵(lì)患者咳痰，并拍背輔之。采用S/T模式，根據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)吸氣壓力水平和吸氧濃度，使R＜28次/min，VT在8ml/kg左右，維持SpO2＞90%，PaCO245～60 mm Hg或拔管前水平。②對(duì)照組:實(shí)施有創(chuàng)通氣治療組。按常規(guī)有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)行經(jīng)氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，以SIMV+PS方式繼續(xù)撤機(jī)，先逐漸降低SIMV頻率至6次/min，后減低PSV水平至5～7cmH2O，穩(wěn)定達(dá)2 h后脫機(jī)。再氣管插管內(nèi)吸氧，穩(wěn)定2h后拔管。

1.4 觀察指標(biāo) ①脫機(jī)時(shí)血?dú)夥治龅那闆r。②相關(guān)觀察指標(biāo):有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、VAP發(fā)生例數(shù)、死亡例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以均±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者脫機(jī)時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^無差異性(P＞0.05)(見表1)。序貫通氣組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組、VAP發(fā)生例數(shù)、死亡例數(shù)也少于對(duì)照組(P＜0.05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表1 兩組患者脫機(jī)時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^±s)

表1 兩組患者脫機(jī)時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^±s)

注:*兩組比較P＞0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異

治療組(27例)41.32±3.88 90.38±2.84 7.39±0.16 5.6±1.6對(duì)照組(23例)42.28±4.16 89.60±3.26 7.38±0.13 4.2±2.3

表2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)的比較±s)

表2 兩組有關(guān)臨床指標(biāo)的比較±s)

注:*兩組比較P＜0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異

治療組27 176±18 243±24 246±28 382±36 2 1對(duì)照組23 368±38 386±28 396±32 628±86 8 5

3 討論

AECOPD患者存在營養(yǎng)不良，易造成呼吸肌供血不足，供養(yǎng)減少，使呼吸肌收縮力減退或疲勞，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)和感知功能低下，呼吸做功減弱，氧運(yùn)輸和氧利用發(fā)生障礙常并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭，死亡率極高。早期呼吸功能支持是AECOPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭治療的主要手段，其目的是改善或維持氣體交換，達(dá)到改善糾正呼吸衰竭的目的[3]。機(jī)械通氣技術(shù)廣泛應(yīng)用于AECOPD呼吸衰竭，嚴(yán)重的肺部感染所致的AECOPD重癥呼吸衰竭患者，大部分需建立人工氣道實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣及充分引流痰液。保留人工氣道又可引起或加重肺部感染，造成病情反復(fù)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)甚至呼吸機(jī)依賴。據(jù)報(bào)道有創(chuàng)機(jī)械通氣14 d以上 VAP發(fā)病率為32%～46%[4]，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，病情反復(fù)，上機(jī)時(shí)間延長(zhǎng)和撤機(jī)困難，甚至呼吸機(jī)依賴，死亡率增加。在有效控制肺部感染的情況下，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性脫機(jī)，縮短人工氣道保留時(shí)間，是一種有效的脫機(jī)方法[5]。

綜上所述序貫性通氣在治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者中效果滿意，可降低治療費(fèi)用、減少住院時(shí)間、改善患者預(yù)后，是一種行之有效脫機(jī)方案。但應(yīng)掌握行序貫通氣的時(shí)機(jī)即切換點(diǎn)。本組病例研究以肺部感染控制窗作為切換點(diǎn)，序貫通氣組VAP發(fā)生率明顯下降具有良好的安全性。但是不應(yīng)過分追求“序貫性機(jī)械通氣”。因?yàn)?，行NIPPV不能保障呼吸道分泌物的有效引流和維持穩(wěn)定的通氣，而且還要具備以下基本條件:①患者清醒且合作。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定。③不需氣管插管保護(hù)(無誤吸，無嚴(yán)重上消化道出血，無氣道分泌物過量，排痰不暢等)。④無影響鼻面罩使用的面部創(chuàng)傷。⑤能耐受鼻面罩。行序貫性通氣前應(yīng)充分考慮到這些。

總之，采用序貫性機(jī)械通氣治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭，可以明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間，特別是有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，順利完成撤機(jī)，降低VAP患病率，縮短住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間，有效改進(jìn)治療效果，降低治療費(fèi)用，具有很高的臨床使用和推廣價(jià)值。

[1]王辰，商鳴宇．有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4):212-216．

[2]萬齊全，楊明施，肖雪飛，等．有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性通氣療法在COPD急性加重患者中的應(yīng)用．醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(10):1830-1833．

[3]郭瑞斌，孫榮連．CPAP治療慢性呼吸衰竭的療效觀察．臨床肺科雜志，2007，12(7):772．

[4]薛明，周文博，朱廣軍，等．AECOPD并嚴(yán)重呼吸衰竭序貫性機(jī)械通氣療效分析．臨床肺科雜志，2009，14(2):186-187．

[5]鄭瑞強(qiáng)，劉玲，楊毅.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致急性呼吸衰竭的研究．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(1):21-25．