于曉為 于明維

肝門膽管細(xì)胞癌是一種原發(fā)腫瘤，好發(fā)部位是肝門區(qū)，起源于左右肝管匯合處膽總管的上皮，占膽總管細(xì)胞癌的25%。由于膽管細(xì)胞癌缺乏血液供應(yīng)，對(duì)化療、放療不敏感，所以手術(shù)治療是患者獲得長(zhǎng)期生存的唯一選擇。而手術(shù)前對(duì)肝門癌部病變做出準(zhǔn)確的診斷并清楚其對(duì)肝門部膽管、血管的侵犯程度，區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定意義重大。目前螺旋CT檢查是臨床上診斷本病最常用的可靠有效方法。三年來，筆者收集了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的資料相對(duì)完整的20例肝門膽管細(xì)胞癌病例來探討螺旋CT在其診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)。男11例，女9例，年齡30～70歲，平均55歲。所有病例均表現(xiàn)為無痛性虹膜黃染。右上腹不適13例，既往有膽系病變(包括慢性膽系炎癥，膽囊或膽管結(jié)石)7例，均在癥狀出現(xiàn)6～24h就診。

1.2 影像學(xué)方法 CT檢查采用GE-lightpeed plus4螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)為120kV，280ma，0.8s/360°。檢查前口服800～1000ml水充盈胃腸。使用高壓注射器(Medrad公司)以3～5 mi/s的速度經(jīng)脈注射優(yōu)維顯(300 nig I/l)75～100ml后分別在15～25s及60～70s作螺距1∶1，層厚8 mm的掃描及延遲4 mm病灶區(qū)域連續(xù)掃描。掃描范圍上界自膈頂起，下界至于第三腰椎下緣(胰頭鉤突)。

1.3 觀察內(nèi)容 通過對(duì)本組20例肝門部膽管細(xì)胞癌的患者進(jìn)行CT平掃和增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)，重點(diǎn)觀察腫瘤的形態(tài)特征、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍、程度及血管的侵犯情況，旨在探討螺旋CT對(duì)肝門部膽管細(xì)胞癌的臨床應(yīng)用價(jià)值和局限性。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)分型 腺癌11例，鱗癌9例。左肝內(nèi)膽管近端7例，其左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯;右肝內(nèi)膽管近端3例;膽總管10例，左右肝內(nèi)膽管均擴(kuò)張，且粗細(xì)不均，迂曲不規(guī)則。表現(xiàn)為腫塊改變7例，管壁增厚管腔狹窄9例。腔內(nèi)生長(zhǎng)型2例，有2例平掃和增強(qiáng)均未見明顯腫塊。

2.2 CT表現(xiàn) 參照病理學(xué)分型，根據(jù)CT上所見將病灶形態(tài)表現(xiàn)分為三種類型。腫塊型7例，表現(xiàn)為肝門部孤立的軟組織腫塊伴管壁增厚，遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張;浸潤(rùn)狹窄型9例，肝總管即左右肝內(nèi)膽管近端管壁不規(guī)則增厚，局限性管狹窄;腔內(nèi)生長(zhǎng)型2例，表現(xiàn)為腔內(nèi)的充盈缺損伴膽管擴(kuò)張，有2例平掃和增強(qiáng)未見明顯腫塊。肝門部結(jié)構(gòu)不清、肝十二指腸胰頭區(qū)淋巴結(jié)影6例，后腹膜主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)4例，膽系結(jié)石7例，肝臟見轉(zhuǎn)移灶4例，腹水征象3例，右腎上腺結(jié)節(jié)灶及胰頭低密度影各1例。

CT平掃腫塊表現(xiàn)為略低密度，與肝門靜脈及相鄰肝組織分界不清，腫瘤為不規(guī)則分葉10例，呈圓形或橢圓形6例，7例在擴(kuò)張的膽管內(nèi)見到軟組織塊影。增強(qiáng)掃描4例腫瘤早期無明顯強(qiáng)化，7例表現(xiàn)為邊緣輕度強(qiáng)化，延遲后強(qiáng)化逐漸明顯，呈持續(xù)性。3例腫瘤區(qū)見線條狀強(qiáng)化影，3例呈均勻一致性強(qiáng)化，1例僅表現(xiàn)為早期的輕中度強(qiáng)化，延遲后無明顯強(qiáng)化。

CT平掃(A、B)示肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，肝左葉膽管內(nèi)可見高密度結(jié)石影，肝左葉近肝門區(qū)可見不規(guī)則低密度影;

增強(qiáng)掃描(C、D)病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)影。

3 討論

3.1 肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌病例分型和臨床意義 膽管細(xì)胞癌病理上分為3型，腫塊型、管壁浸潤(rùn)型和腔內(nèi)生長(zhǎng)型，而肝區(qū)膽管癌多呈現(xiàn)管壁浸潤(rùn)型。依據(jù)這種分型，有效切除病變后，不同類型者生存率存在一定的差異，故影像學(xué)檢查要求清楚顯示病變本身的直接征象，即膽管病變的特點(diǎn)和范圍，才能用于指導(dǎo)手術(shù)和介入治療的實(shí)施。既往CT技術(shù)對(duì)肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌的診斷，因空間分辨率較低，僅通過間接征象和極少數(shù)直接征象的綜合分析對(duì)梗阻的部位，病變良惡性進(jìn)行判斷，而對(duì)病變的特點(diǎn)和范圍則缺乏直觀和明確的判斷，當(dāng)能夠觀察到直接征象時(shí)，往往腫瘤已經(jīng)發(fā)展到一定的程度，出現(xiàn)了鄰近組織和器官的浸潤(rùn)往往失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，切除率在20%以下。對(duì)于早期病變，由于間接征象出現(xiàn)較晚，對(duì)直接征象的觀察，則更為重要。因此，直接征象和累及范圍的判斷，應(yīng)是影像學(xué)觀察的重點(diǎn)。

3.2 螺旋CT技術(shù)進(jìn)展和診斷膽管細(xì)胞癌的應(yīng)用 近幾年來，螺旋CT掃描速度加快，空間分辨率提高，獲得超薄層掃描已接近各向同性的容積數(shù)據(jù)，加上各種后處理技術(shù)的完善，使得膽管細(xì)胞癌CT直接征象的顯示不但成為可能，而且在技術(shù)方面也比較快捷和方便。特別是螺旋CT的無間隔掃描使得形態(tài)學(xué)特點(diǎn)也易于顯示，提高了術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，尤其對(duì)腫瘤的形態(tài)部位、大小、肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張程度及局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面的顯示占有極大的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)對(duì)決定術(shù)前可行性或其他方法的運(yùn)用，具有重大的決策意義。

肝門部膽管細(xì)胞癌的CT表現(xiàn):肝門部膽管癌起源于主肝管，累及左右肝管和肝總管近端1cm的范圍，腫物呈硬塊浸潤(rùn)生長(zhǎng)。由于肝總管和左右肝管直徑小，根據(jù)腫瘤所在的部位不同及病程的長(zhǎng)短均可出現(xiàn)不同程度、不同范圍的膽管擴(kuò)張。臨床上出現(xiàn)進(jìn)行性加重的黃疸。而境界較清楚的腫塊，不均勻的進(jìn)行性強(qiáng)化，明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝葉萎縮，肝段的門脈分支閉塞是肝門部膽總管的主要特點(diǎn)。

CT對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的意義:有人報(bào)道腫瘤位于黏膜層時(shí)即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的達(dá)60%，而且其發(fā)生率隨腫瘤侵犯深度增加而上升。本組膽管細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移病例，區(qū)域淋巴結(jié)腫大10例，占50%，主要分布在肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、胰頭周圍、腹主動(dòng)脈旁。值得一提的是胰腺周圍尤其是胰頭區(qū)淋巴結(jié)腫大融合成團(tuán)酷似胰頭癌的CT表現(xiàn)，易于誤診，CT術(shù)前診斷有一定的難度，病變的進(jìn)展往往比CT表現(xiàn)更進(jìn)一步。因此，我們應(yīng)注意從CT檢查結(jié)果預(yù)測(cè)實(shí)際病程的發(fā)展以提供給臨床醫(yī)生，以便制定相應(yīng)的治療方案。膽管癌的肝浸潤(rùn)較常見，據(jù)報(bào)道約見于30%病例。

我們對(duì)腫瘤的局部侵犯將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行CT、手術(shù)及病理對(duì)照分析，發(fā)現(xiàn)不管是腫瘤的壁外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT陽性檢出的特異性均較高;另一方面，CT雖對(duì)腫瘤壁外侵犯及淋巴結(jié)檢出的敏感性較低，無法確定腫瘤對(duì)肝內(nèi)膽管的浸潤(rùn)范圍，但CT對(duì)腫瘤實(shí)質(zhì)性臟器的轉(zhuǎn)移、腫瘤局部侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出具有高特異性，所以一旦CT發(fā)現(xiàn)腫瘤這些晚期征象，則陽性可信度極高。此時(shí)常有利于制定合理的治療方案。

綜上所述，螺旋CT在肝門部膽管細(xì)胞癌的診斷中有很大的實(shí)用價(jià)值。

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[2]嚴(yán)宗偉，張向群，彭劍鋒.周圍型膽管細(xì)胞癌的動(dòng)態(tài)螺旋CT診斷.中國CT和MRI雜志，2007，5﹙2﹚:32-33．

[3]沈宣文.螺旋CT在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診斷中的價(jià)值探討.中國CT 和 MRI雜志，2007，4(20):57-58．

[4]李子平，鄭可國，許達(dá)生膽管細(xì)胞癌的CT診斷.中華放射學(xué)雜志，1997，31 ﹙12〕:825-829．