王又平,朱中升,徐偉,劉利娜
生理性起搏越來(lái)越受到關(guān)注,已有大量研究證明右室間隔部起搏對(duì)患者心功能的改善要好于右室心尖部起搏。目前起搏相關(guān)的心律失常受到關(guān)注,而跨室壁復(fù)極離散是評(píng)價(jià)心律失常的一項(xiàng)重要指標(biāo),近年來(lái)人們了解到參與室壁復(fù)極的有三類細(xì)胞,即心內(nèi)膜下細(xì)胞、心外膜下細(xì)胞和中層的M細(xì)胞,三者復(fù)極的不均一性導(dǎo)致跨室壁復(fù)極離散[1]。心室肌跨壁復(fù)極離散增大是多種室性心律失常(室速、室顫、心性猝死)發(fā)生的主要機(jī)制[2]。而心臟起搏器置入者,QRS波時(shí)限間隔部起搏較右室心尖部起搏短,但其電重構(gòu)后跨室壁復(fù)極離散研究較少,為驗(yàn)證右室間隔部(RVS)起搏跨室壁復(fù)極離散是否比右室心尖部(RVA)小,收集18例電生理檢查患者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證上述推想。
1.1 研究對(duì)象 選擇2010年3月至2012年2月我院收治的體表心電圖診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速而行射頻消融的18例患者,男性10例,女性8例,隨機(jī)分為RVA組(9例)和RVS組(9例)。入選條件:無(wú)心肌梗死病史、高血壓病史、心肌病史、先天性心臟病史、心臟手術(shù)史(包括器械置入史)。心功能正常、心臟大小正常。符合電生理檢查條件并簽署手術(shù)同意書(shū)的患者。
1.2 方法
1.2.1 電生理檢查 患者清醒狀態(tài)平臥于手術(shù)臺(tái),穿刺右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈送入10極冠狀靜脈竇電極,穿刺右股靜脈送入4極右室電極,分別在左前斜45°與右前斜30°證實(shí)電極在RVA和RVS,心室4極電極采用遠(yuǎn)端1、2極行電生理刺激,據(jù)患者耐受情況和電生理要求分別對(duì)RVA和RVS進(jìn)行S1S2程序刺激,以S1S1500ms刺激達(dá)到同一頻率電重構(gòu)心肌細(xì)胞后,觀察S1S2(400~240)ms不同間期刺激后心肌細(xì)胞跨室壁復(fù)極離散情況。
1.2.2 數(shù)值測(cè)量 由國(guó)產(chǎn)四川錦江多導(dǎo)記錄儀記錄刺激圖和體表心電圖,因刺激信號(hào)明顯穩(wěn)定,故均選擇刺激信號(hào)為測(cè)量起點(diǎn),因電生理檢查時(shí)S1S2刺激停止刺激后有一個(gè)長(zhǎng)間歇有利于S2刺激QRS-T波的完整表達(dá),故選擇S2刺激波體表心電圖V1導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QRS波時(shí)限。QTp:心室刺激信號(hào)至T波頂點(diǎn)間期。QT間期:心室刺激信號(hào)至T波終點(diǎn)間期。Tp2e:T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期(圖1),心電圖走速100mm/s、放大倍數(shù)40倍,多導(dǎo)記錄儀體表心電圖連接胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V6比標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)低一肋間。
圖1 示起搏心臟圖QRS間期、QTP、Tp2e、QT間期的測(cè)量
2.1 RVA和RVS結(jié)果判定 心尖部起搏的體表心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下,間隔部起搏表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上。結(jié)果顯示RVS組及RVA組S1S1500ms均能完全起搏心室,達(dá)到同頻率電重構(gòu)。
2.2 S1S2刺激QRS間期比較 右室RVS刺激組比RVA刺激組QRS間期明顯縮窄(P<0.01);隨著S1S2刺激間期縮短,組內(nèi)比較QRS間期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。
2.3 S1S2刺激QTp間期比較 RVS組與RVA組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;隨著S1S2刺激間期縮短,與S1S2500/400ms相比,RVS組與RVA組組內(nèi)QTp無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。
表1 兩組心電圖QRS間期比較
表2 兩組S1S2刺激S2體表心電圖QTp間期比較
2.4 S1S2刺激QT間期比較 RVS組與RVA組相比,RVS組QT間期較短,500/260ms和500/240ms之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);隨著S1S2刺激間期縮短QT間期逐漸延長(zhǎng);同時(shí)組內(nèi)500/260ms和500/240ms與S1S2500/400ms相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01,表3)。
表3 兩組S1S2刺激S2體表心電圖QT間期比較
2.5 S1S2刺激Tp2e間期比較 RVS組與RVA組相比,RVS組500/260ms和500/240msTp2e間期較短(P<0.05)。隨著S1S2刺激間期縮短Tp2e間期逐漸延長(zhǎng),同時(shí)組內(nèi)500/260ms和500/240ms與S1S2500/400ms相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01,表4)。
表4 兩組S1S2刺激S2體表心電圖Tp2e間期比較
除極是心肌細(xì)胞的去除極化狀態(tài),是帶正電荷的陽(yáng)離子(Na+、Ca2+)在0位相迅速進(jìn)入心肌細(xì)胞內(nèi)的結(jié)果,單個(gè)心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位的除極過(guò)程與心電圖的QRS波對(duì)應(yīng)[3],RVA起搏激動(dòng)自右室心尖部肌細(xì)胞蒲肯耶纖維沿室間隔及周圍心肌組織逆行向心底部傳導(dǎo)使右、左心室除極,傳導(dǎo)速度要比經(jīng)希氏束傳導(dǎo)系統(tǒng)緩慢而不均勻,QRS波一般較寬大,而RVS靠近希氏束,可直接實(shí)現(xiàn)“近希氏束起搏”[4],從而獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序[5],至RVS起搏的QRS波較RVA要窄。本研究結(jié)果也顯示,相同S1S2刺激,RVS組比RVA組QRS間期明顯縮窄(P<0.01),但隨著S1S2刺激間期縮短,兩組內(nèi)部的QRS間期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這可能與除極涉及的離子流種類少,除極時(shí)間短,離子通道等有關(guān)因素相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)[3]。
復(fù)極過(guò)程與ST段和T波相對(duì)應(yīng),可簡(jiǎn)單看成是帶正電荷的陽(yáng)離子(K+)持續(xù)不斷地從細(xì)胞內(nèi)經(jīng)離子通道流向細(xì)胞外。90年代初,Antzelevitch等[6]發(fā)現(xiàn)在狗左心室壁中,除了有心內(nèi)膜下和心外膜下心室肌細(xì)胞外,還有電生理特性與它們都不同的心室壁中層M細(xì)胞。隨后,M細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)存在于多種哺乳類動(dòng)物(包括人類)的心臟中。通過(guò)對(duì)比三類細(xì)胞復(fù)極過(guò)程的差異與T波之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),當(dāng)心內(nèi)膜、心外膜心室肌細(xì)胞平臺(tái)和M細(xì)胞平臺(tái)間出現(xiàn)電位差時(shí),自T波開(kāi)始,當(dāng)上述復(fù)極的電位差逐步加大,T波逐漸升高,當(dāng)兩者的電位差最大時(shí),T波達(dá)到頂峰(Tpeak)[7],T波的頂點(diǎn)對(duì)應(yīng)3層心室肌中最短動(dòng)作電位時(shí)限的終點(diǎn),QTp間期指心電圖QRS波起點(diǎn)至T波頂點(diǎn)間期,代表了心肌除極至心內(nèi)膜、心外膜心室肌細(xì)胞復(fù)極與M細(xì)胞復(fù)極間最大電位差時(shí)間[8],大致等于心外膜心室肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)間,Iks(緩慢延遲整流鉀電流)通道主要分布在心外膜心肌細(xì)胞[3]。本研究結(jié)果中S1S2刺激QTp間期在RVS及RVA組間組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示心外膜心肌細(xì)胞Iks通道S1S1電重整后失活緩慢,使之對(duì)短暫的S1S2刺激激活加快,造成心外膜心室肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)間延長(zhǎng)不明顯。
由于三類心肌細(xì)胞動(dòng)作電位之間存在電位差,故近年來(lái)跨室壁復(fù)極離散受到重視,M細(xì)胞的平臺(tái)電位最高最長(zhǎng),由于M細(xì)胞在中層,所以它和心外膜下心室肌之間的電位差可形成一個(gè)正向波,而M細(xì)胞和心內(nèi)膜下心室肌細(xì)胞之間的電位差則形成一個(gè)負(fù)向波。這兩個(gè)波疊加是一個(gè)正向波,與記錄到的心電圖T波吻合[9]。由于心內(nèi)膜下心室肌細(xì)胞和M細(xì)胞的電位差與M細(xì)胞和心外膜下細(xì)胞的電位差方向相反,所以心內(nèi)膜下心室肌的復(fù)極限制了T波峰幅值的高度,由于心內(nèi)膜下心室肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程長(zhǎng)于心外膜下心室肌細(xì)胞,其復(fù)極也參與了T波降支的初期,當(dāng)M細(xì)胞復(fù)極完畢,T波也結(jié)束[7],構(gòu)成T波峰和末間期。QT間期指的是QRS波起始點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間間隔,代表心室除極和復(fù)極的總過(guò)程,但其主要成分是心室復(fù)極,包含跨室壁復(fù)極離散成份,因而QT間期受復(fù)極的影響最大,是心室復(fù)極時(shí)間的指標(biāo),也是室壁M細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間。T波峰末間期(Tp2e)是指T波頂峰至T波終末之間的時(shí)間,因T波的頂點(diǎn)對(duì)應(yīng)三層心室肌中最短動(dòng)作電位時(shí)限的終點(diǎn),而T波終點(diǎn)對(duì)應(yīng)最長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限的終點(diǎn)[8],故Tp2e即3層心室肌中最長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限和最短動(dòng)作電位時(shí)限的差代表了心內(nèi)膜、心外膜心室肌細(xì)胞復(fù)極和M細(xì)胞復(fù)極間最大電位差至M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)間,也即心外膜心室肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束至M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時(shí)間。近年來(lái)研究表明,Tp2e可作為反映心室跨壁復(fù)極離散的量化指標(biāo)[10]。本研究顯示,RVS及RVA 的QT間期、Tp2e間期在S1S2(500/260ms、500/240ms)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組內(nèi)(與S1S2500/400ms)QT間期及Tp2e間期逐漸延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著S1S2刺激縮短500/260ms和500/240ms差異明顯,與刺激是否達(dá)到心肌激動(dòng)相對(duì)不應(yīng)期有關(guān),在未達(dá)心肌激動(dòng)相對(duì)不應(yīng)期前隨著刺激間期縮短室壁離散無(wú)差異,達(dá)到心肌激動(dòng)相對(duì)不應(yīng)期后隨著刺激間期縮短Tp2e逐漸延長(zhǎng),室壁離散逐漸增大。因與心肌細(xì)胞復(fù)極2相位平臺(tái)相關(guān)的是Iks,主要分布于心外膜的心肌細(xì)胞,激活緩慢需較長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定[3];3相位快速?gòu)?fù)極相關(guān)的是Ikr(快速延遲整流鉀電流),主要分布于心室肌的中層M細(xì)胞;正常時(shí)Ikr電流比Iks電流高出數(shù)倍,提示在相對(duì)不應(yīng)期前,心室肌M細(xì)胞Ikr通道隨S1S1刺激電重整后對(duì)短暫的S1S2刺激激活加快,室壁離散不明顯;而在相對(duì)不應(yīng)期后,心室肌M細(xì)胞的主要通道Ikr逐漸失活,隨著S1S2刺激間期縮短T波下降支的時(shí)程明顯延長(zhǎng),室壁離散加大。因此,M細(xì)胞數(shù)量的多寡、分布的部位、復(fù)極電位幅度和持續(xù)時(shí)間對(duì)跨室壁復(fù)極離散都有重要影響[7]。
此外,不同個(gè)體的心室不應(yīng)期差別較大和間隔部起搏部位未完全固定都可能造成結(jié)果偏倚,提示需要增加樣本量,而且如果選擇同一患者分別行心尖部和間隔部臨時(shí)起搏進(jìn)行對(duì)比可能使研究更有說(shuō)服力。但目前的結(jié)果已經(jīng)提示心臟電重構(gòu)后RVS組比RVA組跨室壁復(fù)極離散低、心臟同步性較好、是選擇起搏的較好部位。
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