申亞巍，王玉芬，張麗芳，李紹霞，降凌燕，程 坤

目前腦血管病仍是威脅人類生命健康的一大類疾病，尤其近年來缺血性腦梗死有增多趨勢，其致殘率高，給社會(huì)家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是腦梗死的主要病因，而顱外動(dòng)脈粥樣硬化也與腦梗死密切相關(guān)［1］?，F(xiàn)臨床已應(yīng)用血管彩色超聲儀普遍展開對顱外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測，但對顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢測則需血管造影 (CTA)、數(shù)字減影血管造影 (DSA)、血管磁共振成像 (MRA)等手段，費(fèi)用昂貴，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，故未在臨床廣泛開展。而以往文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)研究只是探討顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化血管危險(xiǎn)因素，很少有闡述兩者關(guān)系的報(bào)道。本研究應(yīng)用顱腦CTA和頸部血管彩色超聲分析108例急性腦梗死患者的顱內(nèi)及顱外動(dòng)脈粥樣硬化情況，旨在探討兩者間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者108例，均符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實(shí)，排除心源性腦栓塞、凝血障礙、動(dòng)脈炎。108例急性腦梗死患者中男78例，女30例;年齡34～80歲，平均 (56.9±11.0)歲;合并高血壓61例，高脂血癥42例，糖尿病21例，高纖維蛋白血癥20例。

1.2 方法

1.2.1 顱腦CTA檢查 入選患者均于發(fā)病5 d內(nèi)完成顱腦CTA檢查。應(yīng)用德國西門子雙源CT機(jī)，靜脈注射碘普羅胺血管造影劑37 g，顯示雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 (ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈 (PCA)、基底動(dòng)脈 (BA)、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段。按以下標(biāo)準(zhǔn)判定顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化程度:0級(jí):正常;1級(jí):大血管管壁僵硬或遠(yuǎn)端分支減少;2級(jí):大血管起始或中段狹窄;3級(jí):大血管及主要分支閉塞。

1.2.2 頸部血管彩色超聲檢查 入選患者均于發(fā)病5 d內(nèi)應(yīng)用日本菲利普IE33型全身彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，依次顯示雙側(cè)頸總動(dòng)脈、ICA、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段。測量指標(biāo)包括:(1)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度 (IMT):頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚指最大IMT≥1.0 mm; (2)記錄頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的部位、大小、數(shù)量，并根據(jù)回聲特點(diǎn)分為軟斑、硬斑和混合斑;(3)管腔是否有充盈缺損或明顯狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對頸部血管彩色超聲檢查與CTA檢查結(jié)果進(jìn)行Spearman相關(guān)分析及一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 顱腦CTA檢查結(jié)果 108例患者中81例 (75%)顯示有顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，累及 MCA 43例 (53.1%)、PCA 32例(39.5%)、BA 20例 (24.7%)、ICA 12例 (14.8%)、ACA 9例 (11.1%)，有患者多支動(dòng)脈受累。動(dòng)脈粥樣硬化程度:0級(jí):正常32例 (29.6%);1級(jí):管壁僵硬及大血管遠(yuǎn)端分支細(xì)小、減少14例 (13%);2級(jí):大血管起始或中段狹窄40例(37%);3級(jí):大血管主干及主要分支閉塞22例(20.4%)。圖1、圖2為其中1例左側(cè)ACA狹窄及1例MCA狹窄患者的顱腦CT與CTA檢查結(jié)果。

圖1 左側(cè)ACA狹窄所致的左額葉內(nèi)側(cè)梗死Figure 1 Left frontal medial infarction due to left anterior cerebral artery stenosis

圖2 左側(cè)MCA狹窄所致的左半卵圓中心梗死Figure 2 Left centrum ovale infarction due to left middle cerebral artery stenosis

2.2 頸部血管彩色超聲檢查結(jié)果 根據(jù)測量指標(biāo)進(jìn)行分級(jí):0級(jí):正常5例 (4.6%);1級(jí):頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，椎動(dòng)脈流速下降29例 (26.9%);2級(jí):存在頸動(dòng)脈1～2個(gè)斑塊，最大斑塊直徑≤10 mm，且多為硬斑，頸動(dòng)脈管腔有充盈缺損45例 (41.7%)，椎動(dòng)脈內(nèi)徑變窄;3級(jí):存在頸動(dòng)脈多個(gè)斑塊，最大斑塊直徑＞10 mm，且多為軟斑或混合斑，頸動(dòng)脈管腔有明顯狹窄29例 (26.9%)。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈與顱外動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系 對顱外動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)r=0.27，P＜0.05，對顱外動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示Kappa值為0.216，P＜0.05(見表1)。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈與顱外動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)情況 (例)Table 1 Grading to extracranial intracranial arterial sclerosis

3 討論

研究表明，顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化狹窄引起腦卒中的發(fā)病機(jī)制不同。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄機(jī)制方面的研究顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起腦卒中病理多為纖維化或纖維鈣化斑塊［3］。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者卒中發(fā)病率明顯增高，是導(dǎo)致腦卒中復(fù)發(fā)的重要原因，Kern等［4］研究顯示癥狀性狹窄患者的年卒中發(fā)生率為7.3%，癥狀性MCA狹窄患者的年卒中發(fā)生率為12.5%。顱外動(dòng)脈狹窄致腦卒中則常由潰瘍或不穩(wěn)定斑塊破裂引起。頸動(dòng)脈是聯(lián)系心、腦的橋梁，顱外頸動(dòng)脈被證實(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化最易累及的部位之一，作為全身性動(dòng)脈硬化的一個(gè)標(biāo)志，可預(yù)示冠狀動(dòng)脈、腦血管或其他血管事件的發(fā)生，頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致低灌注或斑塊脫落引起栓塞機(jī)制被認(rèn)為是引起缺血性腦卒中的重要原因［5］。斑塊可持續(xù)向血循環(huán)中釋放栓子而導(dǎo)致多發(fā)性腔隙性腦梗死。一般認(rèn)為軟斑塊易破潰脫落;扁平斑貼于管腔，一般不脫落，是形成其他斑塊的基礎(chǔ);硬斑穩(wěn)定，危險(xiǎn)性小，患者常無癥狀［6］。而本研究的顱腦CTA檢查結(jié)果顯示108例腦梗死患者中，75%的患者有顱內(nèi)動(dòng)脈硬化，57.4%的患者存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄甚至閉塞;頸部血管彩色超聲檢查結(jié)果顯示108例腦梗死患者中，68.6%的患者存在頸動(dòng)脈硬化斑塊，與既往報(bào)道相吻合［3，5］。

引發(fā)顱外動(dòng)脈硬化狹窄的血管危險(xiǎn)因素有多種，包括高血壓、高血脂、高血糖、高纖維蛋白原，也可導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，本研究Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)系數(shù)r=0.27，P＜0.05;一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示Kappa值為0.216，P＜0.05;以上結(jié)果均說明顱外動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈存在關(guān)聯(lián)性，隨著IMT增加、斑塊數(shù)量增多、斑塊大小增加、斑塊的不穩(wěn)定性增加、頸動(dòng)脈管腔的狹窄程度增加，顱內(nèi)動(dòng)脈硬化程度有加重趨勢，所以本研究得出結(jié)論急性腦梗死患者顱內(nèi)與顱外動(dòng)脈粥樣硬化的程度有相似性。

但有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，不同的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素對全身不同部位動(dòng)脈的影響程度可能并不一致。糖尿病、高脂血癥等更容易導(dǎo)致冠心病，對顱外大動(dòng)脈影響較大;高血壓卻更多影響顱內(nèi)小動(dòng)脈，容易導(dǎo)致腦梗死［7］。脂質(zhì)代謝異常的人群中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征是以脂核為主，而高血壓人群中纖維成分更為突出。脂肪含量較多的斑塊可能更容易潰破而引發(fā)急性血栓事件，而纖維成分為主的斑塊常形成進(jìn)展性血栓或?qū)е卵鼙谄屏眩?］。人種間也存在區(qū)別，研究顯示亞洲人、非洲人、西班牙人以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄更常見，而頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的比例并不高。而白種人則以顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄更為常見，是歐美白種人缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)的主要原因，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄則是亞洲患者腦卒中的重要原因，占病因構(gòu)成比的33%～51%［9－10］。所以有研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展并不完全同步［11］，而本研究結(jié)果顯示Kappa值＜0.4，說明頸部血管彩色超聲與顱腦CTA檢查結(jié)果一致性較差，急性腦梗死患者顱內(nèi)與顱外動(dòng)脈粥樣硬化的程度有相似性，但差異較大，這也與既往研究相符合。

由于超聲和放射影像學(xué)的迅速發(fā)展，評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄目前常用的血管檢查有以下幾種:(1)DSA:DSA是評價(jià)頭頸部血管狹窄、閉塞和選擇治療方案的金標(biāo)準(zhǔn)，但該技術(shù)需經(jīng)股動(dòng)脈插管、注射造影劑、接受X線輻射，被檢者可能并發(fā)顱腦損傷，在臨床應(yīng)用中受到一定限制。 (2)經(jīng)顱多普勒(TCD):TCD通過檢測血流速度和方向來評價(jià)血管狹窄和閉塞以及其所致的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，對診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄具有較高的敏感性和特異性，但TCD檢查的結(jié)果判斷及分析受操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)及顱骨聲窗影響較大。(3)MRA:MRA的基本原理是利用血管內(nèi)流動(dòng)的血液在磁共振成像中流入性增強(qiáng)和相位改變的特性，通過血管形態(tài)學(xué)對血管功能作出診斷，比TCD更為直觀，便于左右側(cè)對比和觀察整體情況?？蒑RA也有一定局限性，對狹窄程度估計(jì)過高，對小血管顯示差、空間分辨率低［12］。(4)頸部血管超聲:頸動(dòng)脈超聲是應(yīng)用最廣泛的頸動(dòng)脈評價(jià)方法，除可判斷頸動(dòng)脈狹窄程度外，還可對IMT、斑塊內(nèi)部成分、表面形態(tài)結(jié)構(gòu)以及血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行檢查和評價(jià)。(5)CTA:CTA與常規(guī)血管造影相似，可顯示動(dòng)脈閉塞部位、長度及側(cè)支血流的供應(yīng)，對檢測Willis環(huán)周圍血管的狹窄和閉塞是一種安全、準(zhǔn)確和快捷的方法。而本研究正是應(yīng)用顱腦CTA和頸部血管彩色超聲這兩種目前最準(zhǔn)確又方便的手段來分析顱內(nèi)外頸動(dòng)脈粥樣硬化情況，研究發(fā)現(xiàn)頸部血管彩色超聲不能取代顱腦CTA檢查，為臨床應(yīng)用頸部血管彩色超聲和顱腦CTA提供了較明確的指征。

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