劉 莉，李 青，馮淑琴，劉 芳，彭亞紅，侯建敏

手足口病 (hand，foot and mouth disease，HFMD)是一種由腸道病毒引起的傳染病，主要致病原是A組科薩奇病毒A16(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)［1］。本病一般預(yù)后良好。但部分患兒病情可較重，可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦干腦炎等疾病，有較高的病死率和致殘率，嚴(yán)重危害嬰幼兒的生命健康。因此在早期必須給予積極治療。靜注人免疫球蛋白 (IVIG)的主要成分為人免疫球蛋白(Ig)G。靜脈注射后可以快速提高人體血液中的IgG濃度，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)、抗炎以及抗感染作用。有研究顯示白介素6(IL－6)、白介素12(IL－12)在手足口病合并腦炎患兒內(nèi)環(huán)境中高表達，并在疾病的進展中有重要作用［2－3］。本研究觀察IVIG對手足口病合并腦炎患兒的治療作用，并探討其對血清IL－6、IL－12水平的影響，以期為臨床治療提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2011年8月我院收治的手足口病合并病毒性腦炎患兒88例為研究對象，其中男48例，女40例;年齡5個月～4歲，平均 (2.4±0.4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用兒科學(xué)》(7版)及衛(wèi)生部頒發(fā)的《手足口病診療指南》(2010年版)。入選標(biāo)準(zhǔn):有發(fā)熱，口腔黏膜、手、足出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，手足口病診斷明確。合并以下神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)至少2項:嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷;肢體抖動;驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及損傷的患兒; (2)有心臟系統(tǒng)疾病的患兒; (3)近3個月進行手術(shù)或伴有其他嚴(yán)重感染性疾病的患兒。

1.2 分組 按隨機數(shù)字表法將患兒分為對照組44例和觀察組44例，兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、病情比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.3 治療方法 對照組應(yīng)用常規(guī)治療，即高熱予布洛芬混懸液口服及物理降溫，甘露醇降顱壓，甲基潑尼松龍抗炎治療，阿昔洛韋、炎琥寧抗病毒、清熱解毒治療。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護。對照組1例患兒病情加重退出試驗。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上，早期予大劑量IVIG 1.0 g·kg－1·d－1，連用 2 d。治療第 10天觀察治療效果。記錄患兒意識恢復(fù)正常時間及熱程。

1.4 IL－6和IL－12檢測方法 均于確診后 (治療前)及治療后第11天 (治療后)抽取空腹靜脈血5 ml，分離血清置于－20℃冰箱保存待檢，樣本均于3 d內(nèi)集中檢測。IL－6及IL－12測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗 (ELISA)法，操作均由同一檢驗師進行操作，嚴(yán)格質(zhì)量控制。

1.5 效果評定 療效標(biāo)準(zhǔn)參考陳愛貞等［4］應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)。治愈:癥狀、體征消失，意識清楚，腦脊液正常，無并發(fā)癥及后遺癥;顯效:體溫下降明顯，頭痛、嘔吐、抽搐減輕，意識有明顯恢復(fù);無效:癥狀、體征無明顯改善或死亡，上述各項指標(biāo)無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS 6.12進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組與觀察組治療效果比較 治療后10 d對照組43例完成治療及觀察，觀察組44例均完成治療及觀察，兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (u=5.2859，P=0.0215，見表2)。

表2 對照組與觀察組治療效果比較 (例)Table 2 Comparison of curative effect between the observation and control group

2.2 對照組與觀察組意識恢復(fù)正常時間及熱程比較 對照組與觀察組意識恢復(fù)正常時間及熱程比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表3 對照組與觀察組意識恢復(fù)正常時間及熱程比較 (±s，d)Table 3 Comparison of recovery time of consciousness and fever duration between the observation group and control group

表3 對照組與觀察組意識恢復(fù)正常時間及熱程比較 (±s，d)Table 3 Comparison of recovery time of consciousness and fever duration between the observation group and control group

組別 例數(shù) 意識恢復(fù)正常時間 熱程43 3.94±1.02 5.43±1.29觀察組 44 2.34±0.94 3.24±1.01 t對照組4.04 8.75 P值值0.0395 0.0105

2.3 對照組與觀察組治療前后血清IL－6、IL－12水平的變化比較 治療前，對照組與觀察組血清IL－6、IL－12水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后，對照組與觀察組血清 IL－6、IL－12水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，見表4)。

表4 對照組與觀察組治療前后血清IL－6、IL－12水平的變化比較 (±s，mmol/L)Table 4 Comparison of the changes of IL－6 and IL－12 between the control group and observation group before and after treatment

表4 對照組與觀察組治療前后血清IL－6、IL－12水平的變化比較 (±s，mmol/L)Table 4 Comparison of the changes of IL－6 and IL－12 between the control group and observation group before and after treatment

組別 例數(shù) IL－6治療前治療后治療后IL－12治療前.34觀察組 44 56.27±8.74 24.63±6.76 64.51±9.53 28.42±6.97 t對照組 43 57.63±7.95 39.16±9.98 65.43±8.80 39.20±6 1.02 11.03 0.96 8.96 P值值0.2540 0.0029 0.3924 0.0109

3 討論

HFMD是由腸道病毒引起的急性傳染病，常見病原體為柯薩奇病毒A16型和腸道病毒71型。EV71感染易致重癥病例，病情進展快，臨床表現(xiàn)為腦炎、腦脊髓炎和神經(jīng)源性肺水腫，病死率較高。由于目前尚缺乏特異、高效的抗病毒藥物，患者的治療主要以對癥及支持治療為主，因此為重癥患者的治療帶來了極大的困難。

IVIG是以1 000人份以上的健康人血漿為原料，用專門的分離純化技術(shù)制備的IVIG，據(jù)推算，IVIG中含有的IgG特異性的種類約為 107之多［5］。正因為在IVIG中含有大量特異性IgG，因此具有廣譜抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)及阻斷免疫病理損傷等作用。同時通過增加免疫殺傷細胞的功能，改善及減輕病毒對機體的侵襲作用;此外，IVIG制品中含有的抗獨特型抗體對自身抗體的生成具有抑制作用，因此在自身免疫性疾病的治療中起到重要作用［6］。目前，IVIG已廣泛應(yīng)用于各系統(tǒng)疾病如免疫缺陷病、川崎病、病毒性心肌炎、毛細支氣管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、吉蘭－巴雷綜合征等疾病，均取得了很顯著的治療效果。近年我國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，在健康成人中EV71中和抗體陽性率在50% ～70%，在近幾年流行后人群中保護性抗體水平可出現(xiàn)明顯升高［7］。因此證明在IVIG中含有特異性EV71中和抗體，可以起到中和EV71病毒，減輕病毒及其毒素對機體的損傷，縮短病程的作用。

IL－6是由多種有核細胞產(chǎn)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)元、小膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞亦能產(chǎn)生IL－6。IL－12是一種免疫效應(yīng)細胞生長刺激因子，由巨噬細胞、單核細胞、樹突狀細胞及其他抗原遞呈細胞合成，具有多種生物學(xué)活性。它能顯著增強自然殺傷細胞 (NK)/淋巴因子激活的殺傷細胞 (LAK)的殺傷活性，促進特異細胞毒性T細胞 (CTL)的應(yīng)答能力，誘導(dǎo)γ干擾素 (IFN－γ)，不僅對細胞免疫具有增強調(diào)節(jié)作用，而且可與IL－6協(xié)同發(fā)揮作用［8］。IL－6、IL－12作為細胞因子，對炎癥反應(yīng)的發(fā)展有促進作用，同時可以對機體的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)損傷。

本研究應(yīng)用大劑量IVIG輔助治療，觀察手足口病合并腦炎患兒的治療作用，結(jié)果顯示輔助大劑量IVIG治療組的療效明顯，患兒意識恢復(fù)正常時間明顯縮短，能縮短熱程，提示臨床應(yīng)用效果明顯，可以在治療中積極應(yīng)用。IVIG治療手足口病合并腦炎的作用機制可能是: (1)IVIG中含有針對病毒本身的中和抗體，直接作用于病毒使其失去感染性，減少對機體的損傷，緩解病情; (2)IVIG中IgG可以封閉Fc段受體，起到免疫調(diào)節(jié)作用;(3)IVIG中本身含有針對某些炎性細胞因子以及趨化因子的抗體，可以進行免疫調(diào)節(jié)，減輕免疫損傷［9］。本研究結(jié)果還顯示，大劑量IVIG對血清中的IL－6、IL－12有明顯改善作用，提示大劑量IVGV可以明顯降低血清中炎癥細胞因子，對機體免疫狀態(tài)有重要的調(diào)節(jié)作用。手足口病合并病毒性腦炎后腦組織出現(xiàn)中性粒細胞浸潤，滲出的中性粒細胞能夠釋放各種細胞因子，如IL－6、IL－12等加重腦損傷［2］。IL－6、IL－12持續(xù)過多地釋放是放大炎癥效應(yīng)，引起免疫損傷的重要因素。大劑量IVIG的輸入可以抑制過量生成細胞因子及T細胞和B細胞的激活，因而可以減輕炎性反應(yīng)及免疫損傷，對內(nèi)環(huán)境起到有效調(diào)節(jié)的作用。

總之，大劑量IVIG治療手足口病合并腦炎能迅速改善癥狀，縮短病程，改善預(yù)后，并能有效地調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，對減少手足口病危重癥的發(fā)生有重要的意義，在臨床中可以積極應(yīng)用。IVIG可以調(diào)控機體內(nèi)多種細胞因子水平，由于受時間等因素的限制，本研究僅檢驗了IL－6、IL－12的水平，在今后的研究中應(yīng)從多方面研究丙種球蛋白對患病兒童細胞因子的調(diào)節(jié)作用，并加以綜合評價。

1 Zhu Q，Hao Y，Ma J，et al.Surveillance of hand，foot，and mouth disease in Mainland China(2008—2009) ［J］.Biomed Environ Sci，2011，24(4):349 －356.

2 楊理明.TNF－α、IL－6與病毒性腦炎關(guān)系的研究進展 ［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(4):76－78.

3 張美英，李春玲，劉玉田，等.手足口病患兒血清細胞因子水平變化及意義［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(31):99－100.

4 陳愛貞，何麗紅，何麗儀，等.大劑量靜脈注射免疫球蛋白治療手足口病腦炎23例療效觀察 ［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13(12):1756－1757.

5 周海云.靜注人免疫球蛋白的研究與應(yīng)用［J］.微生物免疫學(xué)進展雜志，2009，37(4):70－73.

6 曹躍增，冉鵬飛，高飛.大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白治療手足口病重癥并腦炎的療效 ［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(5):79－80.

7 毛群穎，郭增兵，李青，等.2010年中國人免疫球蛋白中EV71中和抗體效價的比較研究 ［J］.藥物分析雜志，2011，31(10):1918－1923.

8 Seki S，Hahu Y，Kawamura T，et al.The liver as acrucial organ in the first line of host defense:the roles of Kupffer cells，natural killer(NK)cells and NK 1.1 Ag+T cells in T helper 1 immune re－sponses［J］.Immunol Rev，2000，174:35－46.

9 曹瑞源，韓劍峰，秦鄂德，等.重癥手足口病免疫球蛋白治療的機理探討 ［J］.生物工程學(xué)報，2011，27(5):712－716.